心功能不全_Xin Gong Neng Bu Quan

一 概述

心功能不全是由于各种原因造成心肌的收缩功能下降，使心脏前向性排血减少，造成血液淤滞在体循环或肺循环产生的症状。随着对心功能不全基础和临床研究的深人，心功能不全已不再被认为是单纯的血流动力学障碍，更重要的是由于多种神经体液因子的参与，促使心功能不全持续发展的临床综合征。新概念认为心功能不全可分为无症状和有症状两个阶段，前者有心室功能障碍的客观证据（如左室射血分数降低），但无典型充血性心力衰竭症状，心功能尚属纽约心脏病学会（NY - HA）分级的I级，属有症状心力衰竭的前期，如不进行有效治疗，迟早会发展成有症状心功能不全。

二 病因

1.原发性心肌收缩力减弱

如各种心肌炎、心肌病和缺血性心脏病等。

2.心脏负荷过重

包括前负荷（容量负荷）和后负荷（阻力负荷）过重。长期负荷过重可引起继发性心肌收缩力减弱。

三 分类

心功能不全有多种分类标准，按其发展进程可分为急性心功能不全和慢性心功能不全；按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全；按发生的基本原理可分为收缩功能不全性心功能不全和舒张功能不全性心功能不全等。

四 临床表现

心功能不全常见有心悸怔忡、气短乏力、呼吸困难、静脉怒张、肝脏肿大、尿少浮肿等症状。

左心功能不全临床表现为肺淤血、不能平卧和呼吸困难，由于前向性排血减少出现四肢无力、头晕、活动后心慌、气促等。

右心功能不全临床表现为双下肢肿胀、腹胀、肝脾淤血肿大，甚至出现胸腔积液和腹水。

五 检查

血常规、尿常规、粪常规等，心电图、胸片、超声心动图非常有意义，可以判断心功能损伤的程度。尤其是是超声心动图，可测量左室射血分数（LVEF），正常LVEF值>50％，LVEF≤40％为收缩期心力衰竭的诊断标准。一些实验室指标，比如心肌酶、脑钠肽等对于心功能不全/心衰的判断也有意义。此外尚有放射性核素检查等多项检查。根据临床需要可以酌情考虑选取。心功能不全的辅助检查与心力衰竭是相同的，可以参考。

六 诊断

根据临床表现及相关检查可诊断。左侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血的表现。右侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环淤血的表现，且患者大多有左侧心力衰竭的病史。

七 治疗

1.一般治疗

（l）去除或缓解基本病因  所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。凡有原发性瓣膜病伴心力衰竭NYHA II及以上，主动脉疾病伴晕厥、心纹痛的患者均应予以手术修补或瓣膜置换。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛，左室功能低下但证实有存活心肌的患者，冠状动脉血管重建术有望改善心功能。其他如有效控制高血压、甲状腺功能亢进的治疗、室壁瘤的手术矫正等。

（2）改善生活方式  降低新的心脏损害危险性如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、糖尿病。低盐、低脂饮食，重度心力衰竭患者应限制人水量并每日称体重以早期发现液体潴留。

（3）密切观察病情演变及定期随访

（4）避免应用某些药物  非载体类抗炎药物如吲哚美辛、I类抗心律失常药及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。

（5）其他  消除心力衰竭的诱因如控制感染、治疗心律失常特别是心房颤动伴快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱、注意是否并发肺梗死等。

2.药物治疗

（1）强心药  如洋地黄、毛花甙丙、毒毛花甙K等。防止药物中毒。

（2）利尿剂  利尿剂可导致电解质紊乱，使用时应监测血钾变化，若患者出现低血钾表现应给予含加高的食物如香蕉、柑橘、深色蔬菜等，必要时补充钾盐。

（3）血管扩张剂  如硝酸甘油等。

（4）休息  对慢性心功能不全患者，适当休息是减少心脏负荷的方法，减少活动量能够减低心脏的负荷，使心脏得到修复。根据病情不同，可协助患者在床边或室内散步加强功能锻炼，避免因长期卧床可能引起的静脉血栓、肺栓塞、坠积性肺炎、消化不良、肌肉萎缩等。