高血压急症_Gao Xue Ya Ji Zheng

一 概述

高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。以往所谓的恶性高血压、高血压危象等均属于此范畴。

二 病因

1.交感神经张力亢进

在各种应激因素（如精神严重创伤、剧烈情绪变化、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化等）作用下，交感神经张力、血液中缩血管活性物质大量增加，诱发短期内血压急剧升高。

2.肾脏急性受损

肾性高血压是继发性高血压中最为多见的：包括急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎（晚期影响到肾功能时）、肾动脉狭窄、肾结石、肾肿瘤等。

3.血管急性病变

主动脉狭窄、多发性大动脉炎等。颅脑病变使颅内压增高也可引起继发性高血压。

4.内分泌疾病

如嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺急剧增加，或甲状腺疾病引起甲状腺素异常释放。

5.心血管受体功能异常

常见于骤停抗高血压药物。

三 临床表现

突然起病，病情凶险。通常表现为剧烈头痛，伴有恶心呕吐，视力障碍和精神及神经方面异常改变。 

1.血压显著增高

收缩压升高达180mmHg以上和/或舒张压显著增高，可达120mmHg以上。

2.植物神经功能失调征象

面色苍白，烦躁不安，多汗，心悸，心率增快（>100次/分），手足震颤，尿频等。

3.靶器官急性损害的表现

（1）眼底改变  视力模糊，视力丧失，眼底检查可见视网膜出血，渗出，视乳头水肿。

（2）充血性心力衰竭  胸闷，心绞痛，心悸，气急，咳嗽，甚至咯泡沫痰。

（3）进行性肾功能不全  少尿、无尿、蛋白尿，血浆肌酐和尿素氮增高。

（4）脑血管意外  一过性感觉障碍，偏瘫，失语，严重者烦躁不安或嗜睡。

（5）高血压脑病  剧烈头痛、恶心和呕吐，有些患者可出现神经精神症状。

四 检查

接诊严重高血压患者后，病史询问和体格检查应简单而有重点，目的是尽快鉴别高血压急症和次急症。应询问高血压病史、用药情况、有无其他心脑血管疾病或肾脏疾病史。除测量血压外，仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压。如果怀疑继发性高血压，应在治疗开始前留取血和尿液标本。实验室检查至少应包括心电图和尿常规，见表1。

五 诊断

1.当怀疑高血压急症时，应进行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。

2.诊断高血压急症的血压标准是短时间内（数小时至数日）血压急剧升高，一般收缩压＞180mmH和/或舒张压＞120mmHg。

3.血压测量应选择符合计量标准的水银柱血压计或经过验证的电子血压计，并使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带，儿童应使用小规格气囊袖带。测量血压前应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。测量时上臂应置于心脏水平。

4.在血压急剧升高基础上伴有以下任何一种疾病即可诊断为高血压急症：①高血压脑病；②急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、心肌梗死；③急性左心功能不全；④急性主动脉夹层；⑤急性肾功能衰竭；⑥急性颅内血管意外：出血性脑血管意外、血栓性脑血管意外、蛛网膜下腔出血；⑦高儿茶酚胺状态：嗜铬细胞瘤危象，单胺氧化酶抑制剂与酪胺的相互作用，骤停抗高血压药物。

5.应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，并发急性急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。

六 鉴别诊断

高血压急症主要应与高血压亚急症鉴别。

高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。相当多的患者有服药顺从性不好或治疗不足的问题。

血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的惟一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。

七 治疗

高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，应视临床情况的不同使用短效静脉降压药物。降压过程中要严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，胸痛是否加重等。由于已存在靶器官的损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。所以起始的降压目标并非使血压正常，而是渐进地将血压降至安全水平，最大限度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。

一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24～48h逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。如果患者为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100～110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量β-受体阻滞剂的使用。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。

不同临床情况高血压急症的血压控制详见相关资料。

一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。度过危险期后，仍需继续进行高血压的非药物治疗和药物治疗。对于血压在短期内降至安全水平的患者，应在3～6月内将血压逐渐降至正常水平，以改善患者的预后。

八 预防

高血压急症，是一种有高度危险性的心血管急危重症。须立即得到及时、有效的治疗。凡高血压患者一旦出现血压急骤升高且伴有心、脑、肾等重要器官功能障碍者应即刻到医院就诊，接受专科治疗，防止严重并发症的发生。系统降压治疗、避免过度劳累及精神刺激等预防措施有助于大大减少高血压急症的发生。病情稳定后应逐步过度至常规抗高血压治疗并长期坚持之。