腹部大血管损伤_Fu Bu Da Xue Guan Sun Shang

一 概述

腹部大血管损伤主要是指腹主动脉或下腔静脉损伤，伤情严重。腹主动脉损伤的患者中有半数以上在送达医院之前即死亡。下腔静脉损伤亦是腹部损伤的常见死因。极少数幸存的患者形成局限性血肿或外伤性假性动脉瘤。

二 病因

90%以上的腹主动脉损伤为穿通性外伤引起。最常见的为枪弹伤、刀刺伤等，少部分由钝性外伤引起；而下腔静脉损伤绝大多数是由腹部钝性外伤所引起，如交通事故伤、高处坠落伤等。

三 临床表现

1.症状

（1）休克  为严重的失血性休克，病情凶险，为早期死亡的常见原因。

（2）腹胀、腹痛及出血  急性腹部外伤刺激、出现腹膜炎表现及腹胀等均可引起腹痛，但其性质和程度不一。开放性损伤可自伤口大量出血，动脉血色鲜红，可呈搏动性出血。值得注意的是：有些情况下，腹腔大血管的损伤致腹膜后出血可以是隐性的，腹腔内很少积血。

（3）腹部大血管损伤  常伴有小肠、肝脏、胰腺、结肠、肾脏等损伤以及出现脊柱骨折移位等。除上述症状外，还可出现急性腹膜炎、血尿、无尿、呕血、便血及神经系统功能障碍等。

2.体征

患者由于大量失血，一般状况差，血压急骤下降或测不出，脉搏细速至触不清，或呼吸浅促、神志不清、面色苍白、四肢厥冷等。锐性损伤自伤口流血，如合并有消化系损伤、消化道内容物或消化液流至腹腔，可出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音弱或消失。

四 检查

1.实验室检查

（1）急诊行血常规、血型、尿常规、血尿淀粉酶等化验检查。

（2）腹腔穿刺检测血性腹腔液一般应行涂片检查及淀粉酶含量测定，以排除消化道损伤的可能。

2.其他辅助检查

（1）腹腔穿刺  腹腔穿刺术对腹部闭合性损伤尤为适用。对判断腹腔内脏有无损伤，以及何种脏器损伤有诊断意义。如有腹腔内大血管的损伤很容易抽出不凝血，抽出的血性液体一般要做涂片检查及测定淀粉酶含量，以确定有否其他脏器损伤，某些情况下腹腔穿刺可抽不出液体，但并不能排除腹腔内血管及脏器损伤的可能。

（2）影像学检查  ①胸腹X线检查  腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可以消失，膈下积气多提示空腔脏器合并损伤。②血管造影  患者条件允许时，应行腹主动脉及下腔静脉造影，以确定血管损伤的部位、范围及损伤程度。特别是钝性腹外伤所致大血管损伤者，同时可检查有无其分支血管的损伤。③CTA  对腹部大血管损伤有很大帮助。④其他  当怀疑患者有肾血管损伤、肾实质损伤及出现血尿时应做经静脉肾盂造影检查和CT肾脏扫描。⑤超声检查  可以非常敏感的发现主动脉和下腔静脉有无持续性出血，腹腔内积液的数量也有助于判断出血量和出血速度。

五 诊断

病人有腹部或腰背部外伤史，临床出现严重休克、腹腔积血、腹膜刺激征等征象，影像学检查如超声、血管造影、CT等提示有腹腔大血管损伤者，一般能做出诊断。但由于伤情危急，多数病人来不及做进一步的影像学检查，因而最后确诊多数在手术探查中实现。

六 治疗

1.腹主动脉损伤

（1）手术适应证  ①患者迅速出现低血容量性休克，经快速补液无效者。②血压下降，伴有腹膜刺激征，短时间内腹围迅速增大，腹腔穿刺抽出不凝血。③明显休克或经复苏后血压回升，病情平稳，通过B超等无创伤性检查及血管造影等发现有腹膜后血肿、假性动脉瘤或主动脉腔静脉瘘。

（2）手术方法  较轻的损伤可行侧面修补或人工补片缝合；损伤范围较大时，可切除损伤部分，行人工血管置换术。

（3）术后处置  ①生命体征监护：严密观察病人血压、脉搏、呼吸，每小时尿量和中心静脉压。②凝血机制的监测。③保护肾功能和治疗急性肾功能衰竭。④改善呼吸功能和预防肺部并发症。

2.下腔静脉损伤

（1）手术适应证  出现腹腔内大出血休克，一经诊断为肝破裂并怀疑有肝后下腔静脉或肝静脉损伤，即应立即开腹探查，手术止血。

（2）手术方式  根据损伤情况行单纯下腔静脉修补或下腔静脉置换术。 

（3）术后处理  ①监测生命体征。②维持循环稳定。③维持水电解质和酸碱平衡。④预防肾功能衰竭，防治多器官功能衰竭。⑤改善呼吸功能，预防肺部并发症。⑥注意引流通畅情况并观察引流量。⑦佩戴弹力袜，防治下肢深静脉血栓。