三尖瓣狭窄_San Jian Ban Xia Zhai

三尖瓣狭窄的最常见病因仍为风湿热，常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害。其他少见病因尚有类癌瘤、心内膜弹力纤维增生症及右心房肿瘤等。正常三尖瓣口面积＞7.0cm²，＜1.5cm²时，出现血流动力学异常，产生舒张期三尖瓣跨瓣压差，右心房压和体循环静脉压增高、淤血。同时，右室排血量减少。二尖瓣狭窄的肺部表现可因伴有明显的三尖瓣狭窄而减轻。

二 病因

最常见病因为风湿性心脏病。三尖瓣狭窄单独存在者极少见，常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害。病理改变与二尖瓣狭窄相似，但损害较轻。其他罕见病因有先天性三尖瓣闭锁和类癌综合征、心脏肿瘤、系统性红斑狼疮、感染性心内膜炎、心内膜心肌纤维化、心内膜弹力纤维增生症等。

三 临床表现

三尖瓣狭窄的主要症状是体循环淤血的症状如肝区不适、食欲不振、消化不良和腹胀等。有时伴有乏力和四肢水肿。单纯性三尖瓣狭窄，肺淤血的症状无或不明显，伴有二尖瓣狭窄的病人，因右心室血流量减少，心肺症状较单纯性二尖瓣狭窄者为轻。

体格检查：体循环淤血的体征可见面颊轻度发绀和黄疸。颈静脉怒张，甚至有搏动。肝肿大，质较硬，有触痛，有时可扪到收缩期前搏动。有腹腔积液者，腹部膨胀，有移动性浊音。心脏检查时，心浊音界向右侧扩大。三尖瓣区第1音亢进，第2音后可有开放拍击音。胸骨左缘第4肋间可闻收缩期前或舒张期滚筒样杂音，有时可触及震颤。深吸气时，由于胸腔负压增加，右心房血流量增多，杂音明显加强。

四 检查

1.影像学检查

（1）X线  右心房增大，上腔静脉扩张，但肺动脉段不突出。

（2）超声心动图  二维超声可确诊三尖瓣狭窄；多普勒超声可测算跨三尖瓣压力阶差。

2.其他检查

心电图：右房增大，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联P波振幅＞0.25mV，无右心室肥大。

五 诊断

根据典型杂音、右心房扩大及体循环淤血的症状和体征，一般即可做出诊断，对诊断有困难者可行右心导管检查，若三尖瓣平均跨瓣舒张压差在0.27kPa(2mmHg)以上，即可诊断为三尖瓣狭窄。 

六 鉴别诊断

右心房黏液瘤，当肿瘤阻塞瓣孔时，亦可引起三尖瓣狭窄的临床表现，但病史短，病程进展迅速，超声心动图有独特的云雾状图像，可资鉴别。

七 治疗

1.药物治疗

（1）有症状者对症处理，酌情给予扩血管、利尿、强心治疗。

（2）房颤时处理原则同二尖瓣狭窄。

（3）抗感染预防感染性心内膜炎。

2.手术治疗

主要取决于合并的二尖瓣和主动脉病变。当跨瓣压差＞5mmHg；或瓣口面积＜2.0cm²时，应手术治疗，风心病可做交界分离术或人工瓣膜置换术。

3.经皮球囊三尖瓣成形术

目前已被欧洲心脏病协会推荐为单纯严重三尖瓣狭窄的一线治疗。适于心功能Ⅱ、Ⅲ级；三尖瓣压力阶差＞5mmHg；无风湿活动；无右心房内血栓患者。

八 预防

本病主要是由于风湿热所引起，故临床上对于有风湿热疾的患者应积极进行治疗，考虑到有三尖瓣狭窄存在的可能性时，应做到早发现、早诊断、早治疗。