自发性血胸_Zi Fa Xing Xue Xiong

一 概述

自发性血胸是指非创伤性血胸，常发生于既往无全身或胸、肺疾病史者。青壮年常见，男性多于女性。常有重体力劳动、剧烈运动、咳嗽、用力排便等诱发因素。临床表现因出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和患者体质而异。

二 病因

本病好发于青壮年，男性多于女性。诱发因素有重体力劳动、剧烈运动、咳嗽、用力排便等诱发因素。血胸发生后，因失血出现贫血貌，胸腔内血液使肺萎缩，将纵隔推向健侧，影响呼吸和循环功能，诊治不及时，可危及生命。胸腔内的积血，因肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，常不凝固。短期内大量积血去纤维蛋白的作用不完善，可凝固成血块，机化后形成纤维板，影响肺复张。血液是细菌良好的培养基，积血若不及时排出，易并发感染，形成脓血胸。

三 临床表现

血胸的临床表现因出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和患者体质而异。小量血胸无异常体征。胸部X线检查不易被发现，或见到肋膈角消失。中量和大量血胸，特别是急性失血，可出现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克表现以及胸腔积液征象，如气管、心脏向健侧移位，伤侧肋间隙饱满，叩诊呈实音。呼吸音减弱或消失。肺撕裂而引起的血胸患者常有咯血。血胸量较多者，胸片示伤侧胸部密度增大。侧卧位胸片更清楚。大量血胸则示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。血、气胸则显示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液则可确定诊断。

进行性出血若处理不及时，可危及生命。判断进行性出血依据：①血胸患者经穿刺抽血，胸膜腔积液减少后，可又增多。②胸膜腔内血液凝固，穿刺未能抽出血液或仅能抽出少量血液，但休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多。③胸膜腔引流后，每小时引流量超过200ml并持续3小时以上者。④红细胞或血红蛋白持续性下降，输血后仍下降，提示有进行性出血，需及时处理。

胸膜腔积血可引起低热，若出现寒战、高热、白细胞计数增多等化脓性感染征象，则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。血胸演变形成纤维胸，如范围较大时可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，气管、纵隔向病侧移位，肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。

四 检查

1.X线

呈现气液征，小量血胸可见到伤侧肋膈角变钝，液面不超过膈顶；中量血胸液面达到肺门水平；大量血胸液平面超过肺门水平。

2.胸腔穿刺

抽出血液可确定诊断。

五 诊断

根据病史、临床表现，结合辅助检查，可做出诊断。

六 鉴别诊断

本病应与结核性胸膜炎、血气胸和胸腔积液等相鉴别。

七 治疗

小量血胸，如肋骨骨折并发的血胸，能迅速吸收而不留后遗症，无需特殊处理。中等量以下血胸（1000ml以下），若出血自行停止，病情稳定者，可作胸膜腔穿刺术或胸腔闭式引流术，尽可能抽净积血，使肺复张，改善呼吸功能，并预防并发脓胸。必要时适量输血或补液，纠正低血容量。

胸膜腔进行性出血，血胸在胸膜腔内凝成血块不能抽除，胸壁开放性损伤或胸内器官破裂等情况，应在输血、补液等抗休克治疗后，施行剖胸探查术，清除血块和积血，查找出血源。肋间血管或胸廓内血管出血者，分别在血管破口的近远端缝扎止血。肺裂伤出血绝大多数可缝合止血。如为广泛裂伤，组织严重损伤者，应作肺部分切除。胸内器官创伤者，病情严重，需紧急救治。

血胸并发胸膜腔感染者，按脓胸治疗。机化血胸或纤维胸应在创伤后2～3周，胸膜纤维层形成后行剖胸探查，剥除胸壁和肺表面胸膜上纤维组织板，增加胸壁活动度，扩张肺组织，改善呼吸功能。过早施行手术，因纤维层尚未形成，难于整片剥除。手术过晚则纤维层与肺组织之间可能已产生紧密粘连，剥除时出血较多，损伤肺组织。术后引流胸膜腔。

八 预防

本病诱因常为激烈咳嗽，故应积极控制呼吸道感染。治疗时应清除胸腔积血，防止感染和纤维板形成，压迫肺组织。暂时不能确定是否有活动性出血时，尽快安置闭式引流，防止血液在胸腔内积聚。