膈肌破裂_Ge Ji Po Lie

一 概述

膈肌破裂并不少见，闭合伤或开放伤均可引起。由枪弹或锐器刺入引起的膈肌损伤多为胸腹联合伤，常于手术时发现，并进行修补。而胸腹挤压伤、减速伤或撞伤引起的膈肌破裂，由于缺乏典型的临床征象，加之有合并伤存在，受伤早期往往不易及时做出正确诊断，是所有胸部创伤中最易漏诊的损伤。临床上凡低于第4前肋骨、侧胸第6肋和后背第8肋的胸部贯通伤或盲管伤均应想到膈肌损伤的可能。

二 病因

钝性伤所致膈肌破裂左侧明显多于右侧，其原因一般认为与肝及肾对右半膈肌有一定缓冲及保护作用，而对左半膈肌的保护作用较小有关；也有人认为是左半膈肌比右半膈肌薄弱所致。钝性伤引起的膈肌破裂，大多数裂口较大，常超过10cm。穿透伤所致膈肌破裂，左侧与右侧发生率相近，膈肌破口较小，大多数长度在2cm以内。小的膈肌破裂，其裂口有时被网膜堵塞，可以暂时不出现症状。膈肌裂口难以自然愈合，当腹内压增高时，可以使膈肌裂口扩大，更多的腹内脏器进入胸腔。进入胸腔的腹内脏器以胃最多见，其次依次为脾、结肠、小网膜、大网膜、小肠及肝脏等。

三 临床表现

膈肌破裂的临床表现主要与膈肌破裂的大小，进入胸腔内脏器的种类及多少以及是否发生梗阻及绞窄等有关。临床上可分为三种类型：

1.急性型

伤后早期，腹内脏器进入胸腔，使同侧肺萎陷，纵隔被推向健侧，引起患者呼吸与循环功能紊乱。临床上表现为呼吸困难、发绀、心率加速，甚至出现休克。检查时可见伤侧胸部膨隆，纵隔向对侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱，有时可听到肠鸣音。如进入胸内的胃或肠管遭受膈肌裂口的压迫，可出现胃肠梗阻的症状。

2.迁延型

指经过抢救伤情平稳或趋于恢复阶段者。若膈肌裂口不大，为大网膜封闭，可完全不出现症状。若部分腹腔脏器进入胸腔内而又未形成梗阻或绞窄，患者可仅表现为腹部不适，亦可有恶心、呕吐、胸骨后疼痛，疼痛可放射至肩部，在饱食后症状加重，可被误诊为溃疡病、胆道疾病，甚至心肌梗死等。

3.梗阻或绞窄型

进入胸腔的脏器（主要是胃及肠）可发生梗阻或绞窄，出现严重的胸痛、腹痛、呕吐等症状，可在伤后数小时、数月，甚至若干年后发生。因而对有胸腹创伤病史的肠梗阻患者，也应想到有无膈肌破裂的可能。

四 检查

1.X线检查

对膈肌破裂的诊断有很大帮助。急性期患者，可插入鼻胃管作X线透视。

2.造影检查

口服或经胃管内注入造影剂证实胃在胸腔内即可确诊。

3.CT检查

对诊断亦有很大帮助。

4.胸腔镜检查

对可疑病例行胸腔镜检查，既可明确诊断又可对部分病例在胸腔镜下行修补手术。

5.X线钡餐检查

如患者伤情稳定或进入迁延期，X线钡餐检查更能获得准确的诊断。

五 诊断

根据病因，临床表现和实验室检查可以作出诊断。

六 治疗

一旦确定诊断，应及早手术治疗。

1.术前准备

纠正水、电解质及酸碱平衡失调，维持生理状况的基本稳定，放置胃管减压，以减轻进入胸腔之膨胀的胃对心肺的影响,且可避免麻醉诱导时呕吐，配血待用，按全身麻醉术前给药。

2.手术方法

急性期如无其他需要开胸指征，多主张经腹切口，其优点是早期腹腔无明显粘连，进入胸腔内的脏器易于还纳入腹腔，也易于处理腹腔内脏损伤，但缝合膈肌时常显露困难。

对损伤时间较久，又无腹腔病变者，可经胸手术，尽量避免采用胸腹联合切口。手术时将进入胸腔的脏器还纳入腹腔后，修剪破裂的膈肌边缘，在无张力情况下，用粗丝线间断全层缝合，缝合距缺损边缘1cm，如膈缺损过大，可采用自体游离植片或人造材料修补。术后应持续胃肠减压，防止腹胀，积极防治肺部并发症，使受压萎陷的肺及时复张。