脉络膜新生血管_Mai Luo Mo Xin Sheng Xue Guan

一 概述

脉络膜新生血管是指来自脉络膜毛细血管的增殖血管，通过Bruch膜的裂口而扩展，在Bruch膜与视网膜色素上皮之间、或神经视网膜与视网膜色素上皮之间、或位于视网膜色素上皮与脉络膜之间增殖形成，许多累及RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体的疾病均可导致CNV的形成，又称视网膜下新生血管。多见于黄斑部，因而损害中心视力。本病已成为致盲的主要原因之一。常见于成人眼，特别是60岁以上者。应早期发现并及时处理。

二 病因

许多疾病过程都可影响视网膜色素上皮-Bruch膜-脉络膜毛细血管，因而常伴有视网膜下新生血管。这些疾病按其性质可分为如下几类：

1.变性疾病

老年黄斑变性、变性性近视、视盘玻璃膜疣和眼底血管样条纹等。

2.遗传性黄斑变性

Best病、Stargardt病、黄色斑点视网膜变性、遗传性原发性玻璃膜疣及成人型黄斑区色素上皮萎缩等。

3.炎症性疾病

拟眼部组织细胞浆菌病综合征、弓形虫病、匐行性脉络膜炎、风疹性视网膜病变、结节病、急性后极部多发性鳞状色素上皮病变、中心性渗出性脉络膜病变（Rieger型）、原田病和Behcet病等。

4.肿瘤

脉络膜色素痣、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、脉络膜转移癌、视网膜和色素上皮错构瘤等。

5.损伤

脉络膜破裂、氩激光治疗或视网膜冷凝损伤后的晚期并发症等。

6.特发性

原因不明。

三 临床表现

视网膜下新生血管出现的早期，无自觉症状。随着其逐渐扩大、渗漏和破裂出血，可致视力减退、视物变形，出现中心或旁中心暗点。症状反复发作者，黄斑部受到严重破坏，造成永久性视力障碍。在一般眼底检查时，表现为渗出和出血。比较可靠的指征是出现视网膜下出血。因出血位于色素上皮深面而呈暗红色、青灰色或棕灰色，边界比较清楚。如果出血穿破色素上皮达视网膜的神经上皮下或神经上皮内即呈鲜红颜色。少数出血可穿破视网膜神经上皮而逸入玻璃体内。另一体征是类脂质渗出的出现。在新生血管区可见视网膜神经上皮脱离，与中心性浆液性脉络膜视网膜病变时的视网膜神经上皮脱离不同，其浆液较为混浊。病程较长的病例可出现囊样黄斑水肿。脉络膜新生血管迁延数月或数年逐渐稳定，由灰黄色的纤维血管膜代替，以后可变成白色，最后形成一片视网膜脉络膜萎缩区。

四 检查

1.实验检查

可针对原发疾病开展实验室检查。

2.辅助检查

（1）眼底荧光血管造影术  是检出脉络膜新生血管最有价值的方法。荧光血管造影的早期即脉络膜期，可辨认脉络膜新生血管的形态，呈花边状或单车轮状图形，或呈扇形向周边扩展。静脉期荧光素从新生血管壁向外渗漏，形成局限性强荧光区。晚期荧光素从新生血管膜的边缘缓慢扩散进入视网膜神经上皮脱离区。

（2）吲哚青绿血管造影（ICGA）  在脉络膜新生血管膜成像上有明显的优越性。被血液、混浊液体阻挡的脉络膜新生血管或FFA上的隐匿性新生血管膜常可在ICGA中发现。

3.光学相干断层成像术（OCT）  进行脉络膜新生血管检查时，可直观地显示视网膜的组织结构和新生血管等变化，为深入研究提供了新的检查方法。

五 诊断

根据临床表现及典型的眼底荧光血管造影和形态可以确定诊断，吲哚青绿血管造影检查可提高检出率。

六 治疗

1.药物治疗

目前尚无治疗特效药物。吲哚美辛类药物对抑制视网膜下新生血管的生长有一定疗效。针对引起炎症的各种病因，合理使用抗生素配合皮质激素，可减轻或消退炎症反应。各种维生素类药物可支持视网膜代谢。

2.光凝治疗

光凝是治疗视网膜下新生血管的有效方法，在于封闭新生血管。适应于活动性的位于中心凹外的视网膜下新生血管。光凝后2周通过荧光血管造影检查患眼，是否有浆液性或出血性剥离和渗漏。若有残余的渗漏或新生血管复发，需重复光凝治疗。若症状复发，或用裂隙灯接触镜检查证实病变区有液体存在者，须重复作眼底荧光血管造影，吲哚青绿血管造影及OCT复查，有指征时再做治疗。

3.光动力疗法（PDT）

治疗单次和重复PDT治疗，可以部分或完全封闭老年黄斑变性（AMD）的脉络膜新生血管。多次PDT治疗可以封闭CNV，降低AMD引起视力下降的危险性。PDT治疗不影响病灶周围的正常视网膜和脉络膜组织，对视力无损害。

4.手术治疗

在玻璃体手术中，在视网膜前膜和后膜剥离与视网膜切开等技术操作的基础上，对适合手术治疗的患者成功地进行了视网膜下新生血管膜切除手术，取得了肯定的效果。此外，黄斑转位术也成功用于中心凹下脉络膜新生血管膜的治疗。

5.其他

经瞳孔透热疗法（TTT）、光子和质子放射治疗也有疗效。

七 预后

中心凹300μm以外区域，进行激光封闭，视力可望恢复。