原发性急性闭角型青光眼_Yuan Fa Xing Ji Xing Bi Jiao Xing Qing Guang Yan

一 概述

原发性急性闭角型青光眼（APACG）是指由于房角关闭引起眼压急性升高的一类青光眼。因其发作时常出现眼前部充血过去又称之为“充血性青光眼”。

二 病因

原发性急性闭角型青光眼的基本病因与眼前节的解剖结构尤其与房角状态有关。另外情绪激动、长时间在暗环境工作及近距离阅读、气候变化、季节更替都可能导致急性发作。

三 临床表现

根据急性闭角型青光眼的临床经过及疾病转归可将其分为临床前期、先兆期、急性发作期、缓解期、慢性期、绝对期。

1.临床前期

从理论上讲临床前期指急性闭角型青光眼发作前，眼部尚未见任何病理损害的闭角型青光眼，但是在临床上则很难从窄房角的人群中区分出这类患者。所以临床上一般指一眼发生了急性闭角型青光眼，对侧眼和患眼一样具备发生闭角型青光眼的解剖特征，有可能发生急性闭角型青光眼，但目前尚未发生闭角型青光眼的情况。

2.先兆期又称前驱期

约1/3的急性闭角型青光眼在急性发作前往往可出现间歇性的小发作史，患者劳累或较长时间在暗环境中工作或近距离阅读后出现轻到中度眼球胀痛，一过性视蒙经，休息或睡眠后自行缓解，每次发作时眼压达中度升高，有时可出现虹视。开始时每次发作间隔时间较长，如数周到数月，以后逐渐转向频繁，最后导致急性发作。

3.急性发作期

是急性闭角型青光眼的危重阶段，患者觉剧烈眼痛及同侧头痛。常合并恶心、呕吐，有时可伴有发热、寒战、便秘以及腹泻等症状。

4.缓解期

急性闭角型青光眼经治疗或自然缓解后，眼压可恢复至正常范围。眼部充血，角膜水肿消退，中心视力恢复至发作前水平，或略有降低房角重新开放。这些患者房角遗留不同程度粘连性关闭，小梁网遗留较大量色素，尤其以下方房角处为甚。这时有少部分患者由于瞳孔括约肌麻痹，或虹膜节段性萎缩、穿孔解除瞳孔阻滞。之外，大部分患者激发试验仍可激发眼压升高，急性闭角型青光眼缓解期是暂时的，如在此期及时行周边虹膜切除术，可解除瞳孔阻滞，达到预防再次急性发作的目的。

5.慢性期

急性发作期未经及时、恰当的治疗，或由于房角广泛粘连则可迁延为慢性期。急性症状没有完全缓解，眼压中度升高，角膜基本恢复透明，房角检查发现广泛粘连关闭。如果在此期得不到恰当治疗，眼底和视野则发生和慢性闭角型青光眼相似的损害。

6.绝对期

由于急性发作期治疗延误或其他期未能得到恰当治疗，眼失明后则称之为绝对期。绝对期的临床症状主要是高眼压，眼部检查除可见急性发作后的眼部体征外，晚期绝对期青光眼尚可合并角膜钙化、虹膜及小梁网纤维血管膜形成及白内障等。

四 检查

1.激发试验

由于闭角型青光眼发病机制主要是瞳孔阻滞和虹膜根部阻塞房角，房水不能与小梁网相接触，因此可以针对性地利用这些原理人为造成眼压升高，对可疑青光眼提前做出诊断。虽然这样会造成患者一时的负担，但是，在医院内的青光眼发作可以及时控制，并及时开始治疗，比在院外发作，延误诊治要好得多。对一个可疑青光眼病人（如有眼胀、虹视、视力一过性下降以及青光眼家族史等），前房浅而眼压正常者，可考虑做激发试验。应该明确，除非激发试验肯定阳性，可以诊断闭角型青光眼，但激发试验阴性不能保证将来不发作青光眼。激发试验的使用要根据青光眼的类型做选择。应首先了解激发试验的原理，以便合理使用。对于闭角型青光眼，激发试验的主要机制有二：

（1）增大瞳孔阻滞力；

（2）虹膜根部堆积阻塞房角。

目前常用于闭角型青光眼的激发试验主要有暗室试验、俯卧试验、散瞳试验等。结果分析：实验前后眼压升高≥8mmHg、或试验后眼压≥30mmHg为阳性，实验前后眼压升高<6mmHg为阴性。试验前后配合眼压描记及房角镜检查，如果C值下降25%～30%，房角关闭，即使眼压不高也是阳性。激发试验仅是人为诱发高眼压的手段，阴性并不能除外将来发生闭角型青光眼的可能性，阳性也不是都会自发产生急性房角关闭，但不能否认激发试验对诊断和治疗的意义。但需结合临床及其他检查作综合考虑。

2.UBM检查。

3.房角检查。

4.B超

可测定前房深度、晶状体厚度并明确晶状体位置。

五 诊断

患者具有发生原发性闭角型青光眼的眼部解剖特征；急性眼压升高，房角关闭；单眼发病患者作对侧眼检查发现同样具有发生原发性闭角型青光眼的眼部解剖特征；眼部检查可见上述各种急性高眼压造成的眼部损害体征。APACG患者早期房角状态是可变的，当眼压正常时，房角可以开放，诊断较难确立因此，对敏感人群应做彻底检查必要时辅以激发实验，并结合病史，可提高早期诊断率。对本类青光眼进行早期干预，不但有可能阻断病情进展有些甚至可以预防其发病。

六 鉴别诊断

1.消化道疾病

由于急性闭角型青光眼急性发作期可出现剧烈头痛及消化道症状，所以可能掩盖眼部情况而被误诊为内科或其他科疾患而延误治疗。为了避免这一情况发生，对于非眼科医生而言，掌握急性闭角型青光眼的基础知识是十分重要的。

2.继发性青光眼

除急性闭角型青光眼外，血影细胞性青光眼，晶状体膨胀、晶状体溶解性、晶状体半脱位引起的青光眼，新生血管性青光眼，葡萄膜炎引起的继发性青光眼均可引起眼压急性升高甚至遗留下高眼压造成的眼部损害体征为了和上类情况进行鉴别，其中最重要的是作对侧眼的检查，对于原发性闭角型青光眼而言，双眼往往具有同样的解剖特征，如果发现对侧眼不具有同样特征，则应作进一步检查，做出鉴别诊断。

3.急性虹膜睫状体炎及急性结膜炎

其鉴别诊断在一般教科书内已介绍，比较容易，但必须强调提出此3种病在治疗上有相互矛盾之处。因此，错误的诊断将导致病情恶化，甚至造成失明的可能。

4.恶性青光眼

由于原发性恶性青光眼临床表现及眼部解剖体征和本病有许多类似方面，因此很易造成误诊。另外，由于两病的处理原则不同，因此误诊可造成严重的损失，两者的鉴别诊断是非常重要的。恶性青光眼也具有眼前段狭小的特征，但往往和本病相比眼前段更为狭小，晶状体厚度更厚，眼轴更短，晶状体相对位置更靠前，前房变浅和本病不同，虹膜表现为和晶状体前面一致性向前隆起，最为重要的是当用缩瞳剂治疗后，病情恶化。

七 治疗

原发性急性闭角型青光眼是由于脏腑不和，津液失调，病理产物在眼内积聚日久而使眼压相对（低眼压性）或绝对（高眼压性）升高所致的以眼目胀痛，视物昏花，视力下降，甚则头晕头痛，恶心呕吐等症为主要临床表现的一类常见性、多发性眼病。西医对于青光眼的治疗一般包括药物和手术治疗。

原发性急性闭角型青光眼早期及时治疗常可取得良好的治疗效果。