结核性葡萄膜炎_Jie He Xing Pu Tao Mo Yan
一 概述
结核性葡萄膜炎又称结核性色素膜炎，是结核的常见眼部病变，结核在多系统多器官均可引起病变。结核杆菌感染在眼部最常见的病变是葡萄膜炎，也可引起眼睑、结膜、角膜、巩膜和表层巩膜、眼眶、视神经等的病变。视力突然下降，睫状充血，房水轻度混浊，角膜后沉着物为羊脂状，视网膜水肿，黄斑黄色渗出病灶，血红细胞沉降率快，X射线显示肺活动性结核灶，皮肤结核菌素试验阳性，诊断为结核性视网膜脉络膜炎及肺结核，要给予抗结核治疗。
二 病因
结核分枝杆菌、牛型结核分枝杆菌和非洲分枝杆菌等3种分枝杆菌均可引起人类结核，其中以结核分枝杆菌最为常见。
三 临床表现
结核在多系统多器官均可引起病变。结核杆菌感染在眼部最常见的病变是葡萄膜炎，也可引起眼睑、结膜、角膜、巩膜和表层巩膜、眼眶、视神经等的病变。眼结核患者多无肺结核或其他全身结核病灶。
1.结核性脉络膜炎
结核性脉络膜炎在临床上有不同的表现。根据其临床特点，可将其分为5种类型：
（1）渗出型或称过敏型 是一种非特异性炎症，主要发生于对结核杆菌敏感性高或免疫力低下者。眼底出现圆形或椭圆形黄白色斑块，可伴有附近出血。
（2）粟粒状脉络膜结核 是一种常见的结核性葡萄膜炎，通常双眼受累，表现为多发性边界不清的黄白色结节，位于脉络膜深层，多分布在后极部。病变可数个至数百个不等，偶尔可见粟粒状结节相互融合成团块状，可伴有视盘水肿、神经纤维层出血和不同程度的前葡萄膜炎。
（3）局限性脉络膜结核 多发于后极部，常累及黄斑，表现为局限性渗出，呈灰白色或黄白色病变，稍隆起，边界不清，伴周围色素沉着。
（4）团块状脉络膜结核 又称为局灶性结核性脉络膜炎，多发于幼儿和青年，单发或多发病变局限于后极部，呈灰白色，可逐渐增大呈半球状隆起。周围有卫星样小结节和小出血灶，可伴有浆液性视网膜脱离，晚期病灶呈白色机化斑块伴周围色素沉着。
（5）团集型脉络膜结核 非常少见，可由团块状脉络膜结核性坏死、溃疡进一步发展而成。脉络膜被结核性肉芽组织侵犯而显得模糊不清。常伴有视网膜脱离、玻璃体混浊、急性虹膜睫状体炎和继发性青光眼、干酪样变，最后可导致眼球痨。
2.慢性肉芽肿性前葡萄膜炎
也是一种常见的类型。虹膜表面出现Koeppe结节和Busacca结节。病程往往呈现复发和缓解交替进行，血-房水屏障功能破坏（前房闪辉）往往长期存在，可伴有显著的玻璃体混浊和囊样黄斑水肿。
3.非肉芽肿性前葡萄膜炎
可表现为急性、复发性前葡萄膜炎，表现为睫状充血、尘状KP、房水大量炎症细胞、前房闪辉甚或房水纤维素性渗出和前房积脓。一些患者也可表现为慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎，出现尘状KP、少量房水炎症细胞、前房闪辉、虹膜后粘连等。
4.视网膜炎
表现为两种形式，一种为粟粒型，也被称为浅表性渗出性视网膜炎，表现为多发性小的结核结节，此种病变往往最终愈合；另一种为广泛的视网膜炎，表现为大范围的灰白色病变，伴有明显的玻璃体混浊。
5.视网膜血管炎
患者可出现视网膜血管炎，特别是视网膜静脉周围炎。在早年的文献中，结核分枝杆菌感染被认为是视网膜静脉周围炎的主要原因。实际上，在整个视网膜血管炎中，由结核杆菌所致者并不多见。
6.眼内炎
在极少数患者可引起眼内组织的严重炎症，出现眼内炎的临床表现。
四 检查
1.实验室检查
（1）标本的抗酸染色 眼内液、痰液、尿、淋巴结活检等标本的抗酸染色，可以快速得到结果，但特异性和敏感性均较低。如果发现眼内液中有抗酸杆菌对诊断仍有重要帮助。
（2）结核菌素皮肤试验 患者如何进行结核菌素试验（PPD试验）及如何对皮试结果进行正确判断均是诊断中应考虑的问题。
（3）结核分枝杆菌培养 目前可通过监测分枝杆菌代谢特异性放射性物质所产生的放射性CO2，来测定分枝杆菌，此方法可使测定时间缩短至9天。
（4）结核分枝杆菌的核酸扩增 房水和玻璃体标本可用核酸扩增技术进行检测。通常有以下两种技术：一种为转录介导的扩增技术，以结核分枝杆菌rRNA序列为目的基因；另一种为聚合酶链式反应（PCR）技术，以结核分枝杆菌的DNA序列为目的基因。两种扩增技术联合抗酸染色检查有较高的特异性和敏感性。值得注意的是在进行核酸扩增检查时，应注意避免假阳性结果。
（5）组织学检查 对病变部位所取标本进行组织学检查，发现郎格汉斯（Langerhans）巨细胞、干酪样坏死等病变，对诊断有帮助。
2.其他辅助检查
（1）胸部X线检查 发现钙化的结核球、纤维化病灶、多发性结节状浸润、空洞形成等对肺结核的诊断有很大帮助。
（2）荧光素眼底血管造影检查 对此病的诊断有一定帮助。脉络膜结核结节在动脉期表现为弥漫性荧光，后期呈弥漫性强荧光，视网膜血管炎可表现为荧光素渗漏、血管壁染色，伴有视网膜脱离者可有荧光素渗漏和染料积存。
（3）吲哚青绿血管造影检查 结核性脉络膜病变在吲哚青绿血管造影时可发现以下改变：早期弱荧光暗区，分布不规则，此种弱荧光区在后期可变为强荧光，也可仍为弱荧光；中或后期出现多发性小的局灶性强荧光区；脉络膜血管在造影中期因渗漏而变模糊，有时血管无法视及，但晚期呈弥漫性强荧光；弥漫性脉络膜强荧光区。造影早期和中期阶段的弱荧光区变为强荧光区提示活动性脉络膜病灶，局部强荧光多与长期疾病活动相关。
五 诊断
结核性葡萄膜炎的诊断总体来说比较困难。有关结核性葡萄膜炎目前尚无满意的诊断标准，但在诊断时应满足以下条件：①能够排除其他原因所致的葡萄膜炎；②符合结核性葡萄膜炎的临床特点；③眼内液分离培养出结核分枝杆菌；④抗结核治疗可使眼部病变减轻；⑤存在眼外结核病变或有眼外结核病史；⑥结核菌素皮肤试验阳性；⑦眼内液标本经PCR检测出结核分枝杆菌的核酸；⑧眼内活检标本中发现抗酸杆菌。其中第①、②条为必备条件，③、④、⑤、⑥、⑦条中，如具有第③条或其他任意2条即可做出诊断。
六 治疗
1.抗结核治疗
目前有多种抗结核药物，联合规范用药是彻底治愈结核的关键，联合用药的方法通常取决于患者所患结核的类型。如肺部或肺外结核、播散性结核、结核性脑膜炎和伴有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的结核等。由于目前结核分枝杆菌的耐药性非常普遍，及治疗期间过早停药易造成耐药等问题，所以应让患者就诊获得正确治疗。
长期抗结核治疗可引起多种副作用，如神经系统副作用、肝毒性、肾毒性等，在治疗过程中应严密观察，以免引起严重后果。
2.糖皮质激素
对于高度怀疑或确诊为结核性葡萄膜炎患者，一定要在使用有效抗结核药物的情况下，才给予糖皮质激素全身治疗。
3.睫状肌麻痹药
对于有前房炎症者应给予睫状肌麻痹滴眼剂点眼。
七 预后
早期正确诊断和有效治疗可使绝大多数患者得以康复。延迟诊断、贻误治疗及疾病迅速进展可导致死亡。结核性葡萄膜炎经积极正确治疗后视力预后通常较好。
