诺卡菌性巩膜炎_Nuo Ka Jun Xing Gong Mo Yan

一 概述

诺卡菌性巩膜炎为坏死性前巩膜炎（necrotizing anterior scleritis），多与视网膜脱离硅胶垫压术有关。诺卡菌是放线菌群的一种革兰染色阳性、需氧，弱抗酸性的需氧菌。该菌在自然界广泛分布常在土壤、草和腐烂的植物中发现。引起人类感染最多见的是星形诺卡菌（Nocardia asteroides）。

二 病因

诺卡菌的发生和传播与机体抵抗力有关。只有在抵抗力低下，特别是继发于白血病、淋巴瘤、外伤或长期应用免疫抑制药物后的患者。

三 临床表现

诺卡菌最多见的全身表现是肺部感染，肺部是最常见的原发感染部位，其临床表现是非特异性的，有发热咳嗽、体重减轻和呼吸困难或肺脓肿形成，少数穿过胸膜波及胸壁引起瘘管；20%～40%的患者发生中枢神经系统的播散；其他播散的部位包括皮肤和皮下组织、肾、心、肝、脾、骨、淋巴结和眼。

巩膜炎：诺卡菌性巩膜炎为坏死性前巩膜炎，多与视网膜脱离硅胶垫压术有关。主要症状有眼红、眼痛、畏光流泪、结膜囊分泌物和视力下降。眼痛程度严重、沿三叉神经分支放射，多影响睡眠，与巩膜炎症征象不成比例。发病初期视力无明显下降，随着巩膜炎症加剧视力损害严重。体征包括：早期为巩膜炎症性斑块，呈局限性，病灶周缘反应比中心重。由于发生巩膜外层血管闭塞性脉管炎，病灶及其周围出现片状无血管区，受累巩膜可坏死变薄、葡萄膜外露。巩膜坏死呈进展性，若未及时治疗巩膜病变可迅速向后和向周围蔓延扩展，甚至需摘除眼球。

四 检查

1.细菌学检查

诺卡菌的培养方法可将组织刮片在血琼脂或SDA（沙布罗葡萄糖琼脂）中进行培养10～14天，部分病例可呈阳性。

2.巩膜组织活检

呈化脓性改变，有大量中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，巨噬细胞少见。呈诺卡菌感染的组织学改变。

尽管X线检查不具有特征性，但肺部放射线检查可明确其病变程度。

五 诊断

诺卡菌肺部感染的临床表现和X线征象均为非特异性的，若组织刮片用缓和的Ziehl-Neelsen染色显示抗酸菌，则诺卡菌的可能性较大。没有抗酸染色细菌亦不能排除诺卡菌感染的诊断。目前尚无理想的血清免疫学诊断方法。

六 治疗

治疗的第一线联合用药为甲氧苄啶（TMP）-磺胺甲基异恶唑（SMZ），体外试验分离的诺卡菌对TMP-SMZ有高度敏感性。但是因诺卡菌体外敏感试验的技术尚未标准化，体外试验常不能预言体内的疗效。

如果上述药物无效或产生药物反应，可选择证明临床和体外试验两方面都有效的抗生素有：阿米卡星、米诺环素、亚胺培南、头孢曲松、头孢呋辛及头孢噻肟，它们在体外对很多诺卡菌都显示有活性。尽管体外的某些研究证明抗生素的联合可以产生对诺卡菌的协同活性，但没有很好的临床资料可以证明联合用药比单一用药治疗更优越。

因诺卡菌性巩膜炎经常复发，故疗程应当延长。在患者的防御功能完善时，临床恢复以后，治疗应当持续6周；对有免疫损害的患者治疗应当持续1年或1年以上。

根据病情选用NSAID（非类固醇抗炎药），用于缓解炎症和疼痛。禁用糖皮质激素，若药物治疗不能控制病变发展，可行手术治疗。手术治疗包括治疗性巩膜或角巩膜切除活检，以及适当抗生素治疗后的巩膜移植和（或）板层或穿透性角膜移植。