口腔疱疹_Kou Qiang Pao ZHeng

一 概述

口腔疱疹包括口腔单纯性疱疹、口腔带状疱疹、手足口病。口腔单纯性疱疹是由单纯性疱疹病毒引起，对人体的感染非常多见，口腔、皮肤、眼、会阴、神经系统等是常易受侵犯的部位。人类是其天然宿主。又可分为原发性疱疹性口炎和复发性疱疹性口炎，原发性疱疹性口炎多见于儿童，复发性疱疹性口炎多见于成人，主要表现为唇疱疹。口腔带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性疾病。手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。多发生于3岁以下儿童。

二 病因

1.单纯性疱疹

本病是由DNA病毒的单纯疱疹病毒（HSV）所致。人类单纯疱疹病毒分为两型，即单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-Ⅰ）和单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）。过去认为HSV-1主要导致腰以上的皮肤黏膜病损，HSV-2主要累及腰一下部位，但目前很多研究表明在口腔单纯疱疹感染中，甚至健康人群的口腔中分离到HSV-2病毒，这可能与生活方式的变异有关。

2.带状疱疹

带状疱疹的病原属脱氧核糖核酸疱疹病毒，与水痘病毒一致，又称水痘-带状疱疹病毒（VZV），为嗜神经病毒。

3.手足口病

引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒型（EV）和A组柯萨奇病毒（CoxA）埃可病毒（Echo）的某些血清型EV感染引起重症病例的比例较大。

三 临床表现

1.口腔单纯性疱疹

（1）原发性疱疹性口炎  为HSV-I引起，多表现为急性疱疹性龈口炎。以6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多。成人亦可发病。其发病有四个时期：①前驱期  发病前常有与疱疹病患者接触史。经过4～7天潜伏期后，出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌疼痛、咽喉肿痛等急性症状，下颌下和颈上淋巴结肿大、触痛。患儿流涎、拒食、烦躁不安。经过1～2天后，口腔黏膜、附着龈和缘龈广泛充血水肿。②水疱期  口腔黏膜呈现成簇小水疱，似针头大小，疱壁薄、透明易溃破，形成浅表溃疡。③糜烂期  成簇的小水疱溃破后可引起大面积糜烂，并可造成继发感染。上覆黄色假膜。唇和口周皮肤也可有类似病损，疱破溃后形成痂壳。④愈合期  糜烂面逐渐缩小，愈合，整个病程需7～10天。

（2）复发性疱疹性口炎  原发性疱疹感染愈合后，发生复发性损害，复发感染的部位在口唇附近，又称复发性唇疱疹。其临床表现为：损害总是以多个成簇的水疱开始。损害复发时，总是在原先发作过的位置或附近。有前驱症状，患者可感到轻微的疲乏与不适，很快就在将要发生复发损害的部位出现痒、张力增加、灼痛、刺痛等症状。约在数小时以内，出现水疱，周围有轻度的红斑。一般情况下，水疱可持续到24小时以内，随后破裂、糜烂、结痂。病程约10天，但继发感染常延缓愈合，愈合后不留瘢痕，但可有色素沉着。诱使复发的因素包括局部机械刺激、感冒、阳光照射等，情绪因素也能促使复发。虽复发性唇疱疹是本病的最常见复发形式，但少数复发可损害牙龈和硬腭。

2.口腔带状疱疹

口腔黏膜损害：易发生于三叉神经分布区，水疱时间短暂，多表现为边缘不整、浅在的溃疡面，表面有黄色假膜覆盖，仅限于单侧，出现剧烈的牙痛。将要发疹部位先有疼痛、瘙痒、灼热感，继而潮红，出现集簇性粟粒大小丘疹群，沿受累神经分布排列成带状，并迅速变为水疱，水疱可相互融合成大疱，疱壁紧张，内容澄清透明，逐渐变为混浊甚至呈血性、脓性，数日后水疱吸收干涸，1～2周后脱痂，留有暂时性红斑或色素沉着。一般不留瘢痕，损害不超越中线。

3.手足口病

急性起病，发热、手掌或足底部出现斑丘疹和疱疹、臀部或膝盖也可出现皮疹、皮疹周围有炎性红晕、疱内液体较少；口腔黏膜出现散在的疱疹、疼痛明显、部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。重症病例：有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现。但有发热伴肌阵挛或脑炎急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。

四 检查

1.免疫学检查

利用抗HSV抗原的单克隆抗体，从受损细胞中查找特异性抗原；用HSV抗原与患者的血清进行抗体检测。

2.电镜检查

取病变组织黏膜进行涂片检查，在高倍镜下检查受损细胞中是否含有不成熟的病毒颗粒，或直接查找疱液中的病毒颗粒。

五 诊断

1.形态学诊断

通过涂片查找包涵体；电镜检查受损细胞中是否含有不成熟的病毒颗粒，或直接查找疱液中的病毒颗粒。

2.免疫学检查

利用抗HSV抗原的单克隆抗体，从受损细胞中查找特异性抗原；用HSV抗原与患者的血清进行抗体检测。

六 治疗

1.按皮肤科一般护理常规

2.复发性单纯疱疹

可用氢化可的松和新霉素乳膏，3%～5%无环鸟苷软膏外搽。细胞免疫功能低下者可用左旋咪唑；亦可肌注聚肌胞、转移因子等。

3.口腔带状疱疹

（1）一般治疗  多休息，给以易消化的饮食和充足的水分。预防继发细菌感染。不要摩擦患处，避免水疱破裂。

（2）药物治疗  ①糖皮质激素  可在急性期减轻面神经的炎性反应和消肿，使之在固定管径的面神经骨管内受压减轻，从而减轻了面神经因水肿增粗而受到面神经骨管压迫、微循环障碍的程度，因此，糖皮质激素治疗为该病的首要和主要的药物治疗。糖尿病、结核、胃溃疡以及孕妇慎用。高血压者应注意控制血压。②抗病毒药物  可干扰疱疹病毒DNA聚合酶，抑制DNA复制。常用无环鸟苷（阿昔洛韦），亦可用更昔洛韦、泛昔洛韦或万乃洛韦（洛韦）。 ③神经营养药  维生素B₁和维生素B₁₂等肌肉注射或口服。④改善面神经微循环的药物  采用银杏叶提取物或其他扩张血管、改善微循环的药物静脉注射或口服。⑤止疼药  剧痛时可以适当应用止疼药。⑥其他  转移因子，正常人免疫球蛋白注射。

4.手足口病

（1）一般治疗  本病如无并发症，预后一般良好，多在一周内痊愈。主要为对症治疗。①首先隔离患儿，接触者应注意消毒隔离,避免交叉感染。②对症治疗,做好口腔护理。口腔内疱疹及溃疡严重者，用淡盐水或0.1%氯已定液洗口。③衣服、被褥要清洁，衣着要舒适、柔软，经常更换。④剪短宝宝的指甲，必要时包裹宝宝双手，防止抓破皮疹。⑤手足部皮疹初期可涂炉甘石洗剂，待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂0.5%碘伏。⑥臀部有皮疹的宝宝，应随时清理其大小便，保持臀部清洁干燥。⑦可服用抗病毒药物及清热解毒中草药，补充维生素B、C等。

（2）并发症的治疗  ①密切监测病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能；危重患者特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片。②注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护。③有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗，重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物。④出现低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者,宜及早进行机械通气治疗。⑤维持血压稳定，必要时适当给予血管活性药物。⑥其他重症处理：如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等，应给予相应处理。

（3）抗病毒药物  因为抗病毒药一般在发病24小时到48小时前使用才是最佳的。而往往我们确诊手足口病的时候，都已经过了最有效的治疗阶段，现在也不提倡用抗病毒的药物。