炎症相关性青光眼_Yan Zheng Xiang Guan Xing Qing Guang Yan
一 概述
炎症相关性青光眼，属于继发性青光眼，往往同时合并闭角与开角两种因素。炎症相关的继发性开角型青光眼机制，可因小梁网水肿、角膜内皮细胞功能减退、葡萄膜的纤维素性渗出物及炎性细胞阻塞小梁网，还前列腺素介导所致，炎症破坏血-房水屏障产生浆液样房水引起房水引流受阻。
二 病因
引起青光眼的眼部炎症包括：单纯疱疹性角膜炎、带状疱疹性角膜炎、巩膜炎及浅层巩膜炎、葡萄膜炎等。
三 临床表现
根据不同的原发疾病而具有不同的临床特征：
1.急性虹膜睫状体炎
典型的急性虹膜睫状体炎表现为眼前节充血、前房中有浮游细胞及闪辉，瞳孔缩小，有时出现KP及前玻璃体中的炎性细胞。虽然炎症可导致房水引流阻力增加，由于房水生成也减少，多数患者眼压保持正常或降低。但临床上诊断急性虹膜睫状体炎合并或不合并青光眼时，最易发生的错误是与原发性急性闭角型青光眼及其后遗症相混淆。因急性闭角型青光眼发作后，眼压常降低或保持正常与急性虹膜睫状体炎相似，眼前节充血及房水内有隐蔽的闪辉与细胞。两者鉴别的特征之一是病史，急性闭角型青光眼发作后很少畏光及瞳孔小或稍大者，最重要的是裂隙灯检查时房角变窄，以及房角镜检查房角变窄或关闭。急性虹膜睫状体炎在房角镜检查下，房角是开放的。
2.复发性及慢性虹膜睫状体炎
有些复发性及慢性虹膜睫状体炎具有明显的特征及特殊命名，包括青光眼-睫状体炎综合征、虹膜异色综合征、中间葡萄膜炎等。同样，严重的葡萄膜炎及继发性青光眼有时合并关节炎，尤以在青年性类风湿性关节炎时，以及某些交感性眼炎病例可出现严重青光眼。大多数复发性或慢性虹膜睫状体炎病例无特殊或明显的特点，而且致病原因通常不明。无特异性的慢性虹膜睫状体炎体征，如细胞、闪辉及KP等时有时无，可持续很长时间，提示治疗不彻底。由于病程的慢性及眼压明显升高，青光眼在其中某些病例成为严重问题。
另有些病例由于长期的前节部炎症，因房水生成率减退而长期保持眼压降低状态，但是当炎症消退，房水生成率恢复正常时眼压可恢复正常；但继发于小梁网炎症改变导致的房水引流障碍，眼压可升高。有些病例当炎症控制后，可出现用任何药物都不能控制的眼压升高。此时，需强迫在减少抗炎治疗与容许轻度炎症存在之间作判断与选择，或者在施行具有高危险度的青光眼手术间作选择。
四 检查
原发疾病如葡萄膜病的实验室检查。在视功能尚可、屈光间质尚透明的情况下可进行视野、眼底、眼压、房角等青光眼相关检查。
五 诊断
根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。
六 治疗
1.药物治疗
（1）扩瞳药 治疗不论是否同时合并青光眼的急性虹膜睫状体炎，局部应滴用扩瞳-睫状肌麻痹药，以预防或拉开虹膜后粘连，避免瞳孔缩小引起的闭锁。可增加葡萄膜-巩膜外引流，促使血-房水屏障稳定，有助于降低眼压以及减少血浆成分渗漏至房水。同时亦可减轻睫状肌痉挛，减少患者的疼痛及不适症状。
（2）皮质类固醇类药物 炎症引起房水引流阻力增加，局部短期内使用激素可改善房水引流。如炎症合并青光眼持续数周后，青光眼多为需要解决的问题。应首先考虑是否为激素引起的青光眼，典型的激素性青光眼发生在用药后7～10天，但也有更早发生的病例。如果考虑到有可能发生，应将激素减量或改用较少引起青光眼的激素，如0.1%或0.02%氟米龙（Fluorometholone）。采用激素治疗葡萄膜炎降低眼压时，应考虑房水分泌与房水引流两方面的作用，激素可抑制睫状体炎症，使睫状体分泌房水功能恢复正常；如果炎症破坏了房水引流通道，房水分泌功能正常后，可能会出现不是因继发于激素所致的引流道阻塞，而引起眼压升高。但若因小梁网炎症引起的眼压升高经激素治疗后房水引流功能得到改善，眼压可恢复正常，因此，眼压代表房水生成与流出间的平衡，亦间接反映葡萄膜炎症的状态。
2.抗青光眼药物治疗
继发于慢性虹膜睫状体炎的眼压升高需用房水生成抑制剂治疗，包括局部应用β受体阻滞药、α2受体激动药和（或）全身或局部的碳酸酐酶抑制药。一般禁用缩瞳药，因可引起疼痛、眼前节炎症加重以及增加后粘连，造成完全性瞳孔阻滞（虹膜膨胀）。
3.手术治疗
药物治疗后眼压不能控制合并青光眼的慢性虹膜睫状体炎，应针对房水引流受阻的机制进行手术治疗。
（1）激光治疗 瞳孔阻滞（如虹膜膨胀）病例可行激光虹膜切除术，但若在急性炎症时，由于纤维蛋白及炎性细胞存在，往往激光虹膜切除孔易被堵塞，而需行虹膜切除手术。对继发于炎症所致的青光眼，术前应作房角镜检查以了解虹膜周边前粘连的情况，如已存在广泛虹膜周边前粘连不宜采用激光虹膜切除术，因术后可激发炎症而加剧眼压显著升高。
经巩膜激光睫状体光凝术可用于进行性继发性青光眼视神经损伤及视功能差的患者，但术后可加重眼内炎症而使葡萄膜炎加剧或导致眼球萎缩。
（2）常规手术 葡萄膜炎继发性青光眼行滤过性手术易于失败，术前控制炎症的重要性有时不能过分强调，因为青光眼性视神经损伤对患者视力威胁很大，故不可能在术前完全控制炎症才行手术。但必须注意术前及术后需加大抗炎治疗，手术操作中亦需局部应用抗代谢药物，如5-氟尿嘧啶、丝裂霉素C，对治疗高风险度的患者以促进手术成功。
