婴儿肝病综合征_Ying Er Gan Bing Zong He Zheng

一 概述

婴儿肝病综合征是指一岁以内婴儿未明病因引起的以肝功能损害及病理性肝脏体征为主要表现的临床征候群，可伴有黄疸（直接胆红素升高）或无黄疸。由于不同病因的预后和管理不同，因此应尽量明确病因。病因明确后应冠以具体诊断，如巨细胞病毒性肝炎等；病因仍有待明确或不能明确者，可继续冠以婴儿肝病综合征。

二 病因

病因复杂多样，常见病因有：

1．感染

以病毒感染为主，包括嗜肝病毒及嗜肝病毒以外的其他病毒。嗜肝病毒以乙型肝炎病毒常见，其次为丙型肝炎（二者常因母婴传播感染）、甲型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、庚型肝炎等。其他病毒最常见为巨细胞病毒，其次为EB病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒包括肠道病毒71型、肠腺病毒、人类免疫缺陷病毒等。其他感染因素包括：细菌和弓型虫、先天性梅毒等。

2．先天性遗传、代谢缺陷

希特林蛋白缺陷症、a1抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、酪氨酸血症、遗传性果糖不耐受症、肝糖原累积病、先天性甲状腺功能低下、先天性垂体功能低下、先天性肾上腺皮质功能低下及脂质代谢性疾病、溶酶体病、囊性纤维化、先天性胆汁酸代谢障碍、进行性家族性肝内淤胆、尼曼匹克病、高雪病（婴儿型）等。

3．肝内外胆管结构异常

先天性肝外胆道闭锁、Alagille综合征、先天性肝内胆管扩张畸形、原发性胆汁性肝硬化、新生儿硬化性胆管炎和胆汁黏稠症等。

4其他

血色病、朗格罕斯细胞组织细胞增生症、噬血细胞综合征、自身免疫性肝病等。

三 临床表现

1．一般表现特点

（1）黄疸：大部分患儿因黄疸就诊，常缓慢而隐匿，多数患儿出生后第1周即出现新生儿黄疸，并持续2周以上，或生理黄疸消退后而又再度出现黄疸，出生1个月后黄疸仍未消退。

（2）肝脾肿大：肝脾均可触及，肝脏一般为轻至中度大，脾脏增大不显著，轻症者肝脾可无肿大。

（3）大便颜色：大便颜色正常，或淡黄色、灰白色大便，往往不是持续性，有时有黄绿色大便。

（4）尿颜色：结合胆红素可从小便中排出，大部分患儿有浓茶样小便，可染黄尿布。

（5）其他：常伴随少许呕吐、厌食、体重不增等。

2．重症病例临床表现

部分患儿因疾病发展缓慢，一般又无发热，厌食，呕吐等，且黄疸及大便色泽变淡亦未引起家长注意，直到满月或更晚才被发觉，后逐渐发展为重型，也有一开始就表现严重症状者，重症者黄疸日趋严重，大便呈陶土色，肝脏增大（可达肋下5～7cm），质偏硬，脾脏亦增大（可达肋下6～7cm），腹壁静脉怒张，腹水征，会阴及下肢水肿，可发展到肝性脑病等；或发生大出血，脓毒症等并发症而死亡。

四 检查

1．血常规检查

大多数正常，如并发有感染者可出现白细胞总数升高。

2．肝功能、凝血酶原时间

   总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均可升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高；普通型病例凝血功能检查正常或接近正常，严重者凝血酶原时间、部分凝血活酶时间升高。 

3．病原学检测

应用酶联免疫法或放射免疫法，检测血清病毒相关抗原或抗体，或用分子核酸检测技术检查病毒核酸确定病原。细菌学培养（血、尿培养）、特异性抗原、抗体测定，必要时进行病毒分离及粪便、脑脊液及骨髓培养。 

4．影像学检查

怀疑胆道畸形者，可选择行超声波、同位素肝胆显像、胆道造影（包括经皮胆道造影、内镜逆行胰胆造影、磁共振造影等）、CT、磁共振等检查。 

5．遗传代谢疾病检查

疑似遗传、代谢异常者，可作相应血液或尿液生化、特异性酶学和染色体及基因检测等。 

6．肝穿刺活组织病理检查

采用B超引导下的肝活体组织穿刺技术进行肝组织检查，操作简便、安全，成功率高。明确病变性质及程度，对病因学诊断也有一定的价值。  

7．其他

根据需要进行空腹血糖、半乳糖、血氨、皮质醇、甲轴头颅、长骨及脊柱摄片、眼检查等。

五 诊断

婴儿肝病综合征诊断标准为：

1．婴儿（年龄小于1周岁）；

2．肝细胞性黄疸；

3．肝脏病理体征（肝肿大，质地异常）；

4．肝功能损伤（主要是血清谷丙转氨酶升高）。

六 鉴别诊断

应与先天性肝外胆道闭锁症进行鉴别。早期鉴别诊断有助于胆道闭锁手术治疗，同时又可避免对婴肝征患儿错误手术而加重病情。胆道闭锁症的主要症状与体征为进行性黄疸加深，出生后一贯排灰白色大便；肝脏进行性肿大，早期肝功能多属正常，以后逐渐异常；常于3～4个月发现胆汁性肝硬化。婴肝征和胆道闭锁症除有不同的临床表现外，下列检查可资鉴别：

1.血清胆红素值动态变化：肝炎者随病程、病情可有波动，而胆道闭锁者呈逐渐升高，以直接胆红素升高显著；

2.十二指肠液颜色和胆红素含量动态观察；

3.胆囊大小动态观察：用超声技术观察到正常婴儿胆囊随哺乳而变化，即在哺乳前较小，哺乳中增大，哺乳后变小。婴肝征者有此动态变化，而胆道闭锁者则无；

4.肝穿刺作活组织检查；

5.剖腹探查。

七 治疗

明确诊断后按病因治疗。注意补充营养素包括维生素A、D、E、K及微量元素等。对症治疗包括改善肝功能（门冬氨酸钾镁、氨基酸、促肝细胞生长素等）、退黄利胆（茵栀黄等中药制剂、熊去氧胆酸等），应用微生态制剂等；重症者按重症肝炎处理。根据病情，淤胆严重者（排除肝外胆道闭锁）可慎重选用皮质激素。需坚持门诊随访，以防病情反复。对遗传代谢性、肝纤维化等疾病晚期，有条件时可予以肝移植治疗。

八 预防

婴儿肝病综合征大多数病例预后良好，为减少婴肝的发病，针对病因采取预防措施，首先应加强对母亲围生期的保健，防止感染，生后与产母生活上密切接触如唾液、乳汁、大小便等，或周围患者、带菌者及病毒污染物接触食入而感染也应受重视，母亲为乙肝或阳性携带者的患儿如未经被动免疫预防，必须停母乳喂养。另外应避免孕期感冒，避免与猫密切接触，忌食生肉以防弓形虫感染。孕前或孕期作遗传代谢病筛查。