手术麻醉_ shou shu ma zui
一 概述
麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和(或)周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失，以达到无痛的目的进行手术治疗，同时保障围手术期患者的生命安全。必须有麻醉医师完成。现在，麻醉学已经成为临床医学中一个专门的独立学科，主要包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制的研究，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。
二 麻醉前准备
择期手术麻醉前行必要的化验及检查，如血常规、尿常规、血型、生化、免疫、心电图及胸片等。慢性阻塞性肺部疾病患者需行肺功能检查(以时间肺活量最为重要)和血气分析。老年患者和有心脏病的患者需要心脏彩超及24小时动态心电图检查。改善营养状态，纠正紊乱的生理功能，治疗内科疾病。如治疗呼吸系统感染，控制血压，纠正心律失常，纠正水、电和酸碱失衡，停服阿司匹林类药物。防止呕吐和误吸，择期手术前8小时内禁食，4小时内禁饮。麻醉医师麻醉前访视患者了解病情，作出正确评估，结合病情确定麻醉方案，选择最适当的麻醉方法和药物。充分估计麻醉手术过程中可能发生的问题，为了防患于未然，作好充分的准备工作和预防措施，并对可能发生的问题制定处理的方案。有效沟通后知情同意书签字。
三 麻醉方法
根据麻醉部位分类主要包括全身麻醉和局部麻醉：
1.全身麻醉
全身麻醉是指将麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统受到抑制，致使患者意识消失而周身无疼痛感觉的过程。这种麻醉方式便是常言道的“睡着状态”，特点是患者意识消失，全身肌肉松弛，体验不到疼痛。最常用的全身麻醉方式是气管插管全身麻醉，特点是采用静脉麻醉药或吸入麻醉药产生全身麻醉作用，术中需要行气管插管，机械辅助呼吸。麻醉医师麻醉中连续监测心电图，血压，血氧饱和度，麻醉气体浓度等监测。
全身麻醉包括：静脉全身麻醉(有静脉注射药物完成的麻醉)和吸入全身麻醉(静脉注射药物的同时复合吸入麻醉气体的麻醉)。气管插管包括经口腔插管法和经鼻腔插管法(适用于口腔手术及不能从口腔插管的患者)。
整个麻醉维持时间的长短，取决于手术时间的长短。当手术顺利结束的时候，麻醉医生会停止麻醉药物的使用，患者即进入麻醉苏醒期。随着患者体内麻醉药物的代谢排出，麻醉药物浓度逐渐降低到一定程度的时候，患者就可以恢复自主呼吸，意识也会清醒，此时麻醉医生会将气管导管拔出，继续给患者面罩吸氧，并吸除口腔分泌物。当患者的自主呼吸恢复良好，意识完全清醒，辨知能力良好，生命体征平稳时，即达到了麻醉苏醒离室标准，便可以返回病房了。
全身麻醉并不是都需要进行气管插管，机械通气。一些时间短小，伤害性刺激小，简单的手术操作和检查操作，比如人流手术、胃肠镜检查等，就不需要进行气管插管全身麻醉，而可以实施保留自主呼吸，但意识消失的全身麻醉。
2.局部麻醉
局部麻醉是利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等，注射在相应部位使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢受到阻滞，使身体的某一部位暂时失去感觉。局部麻醉的特点就是麻醉局限在身体的“局部”，患者的意识是清醒的。常用的方法包括椎管内麻醉(阻滞)、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。
椎管内麻醉是将局部麻醉药通过脊椎穿刺注入到椎管内，其中注入蛛网膜下腔的称为蛛网膜下腔阻滞或腰麻，注入硬脊膜外腔的称为硬脊膜外腔阻滞。椎管内麻醉也就是大家所俗称的“半身麻醉”。麻醉医生会在你的后背进行一番操作，然后你便感觉到下半身麻木，痛觉、触觉消失。
神经阻滞是将局部麻醉药注射到身体某神经干(丛)处，使其支配的区域产生痛觉传导阻滞，常用的神经阻滞有颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞，股神经阻滞，腰神经丛阻滞，骶神经丛阻滞，坐骨神经阻滞，肋间神经阻滞，椎旁神经阻滞等。
区域阻滞则是将局部麻醉药注射于手术部位的周围，使手术区域的神经末梢阻滞而达到麻醉的目的。例如会阴区阻滞，胸膜腔麻醉等。
局部浸润麻醉是直接将局部麻醉药注射至手术部位，并均匀地分布到整个手术区的各层组织内，以阻滞疼痛的传导，是临床小手术常用的麻醉方法。
表面麻醉为将渗透性强的局部麻醉药喷雾或涂敷于黏膜、结膜等表面以产生麻醉作用。
根据疾病和手术需要，麻醉又细化出以下的麻醉亚专业：高血压患者麻醉、冠状动脉硬化患者麻醉、先天性心脏病患者麻醉、心脏传导异常并人麻醉、脑血管意外患者麻醉、肺部感染患者麻醉、慢性阻塞性肺疾病患者麻醉、支气管哮喘患者患者麻醉、糖尿病患者麻醉、甲状腺功能异常患者麻醉、肾病综合征患者麻醉、肾脏替代治疗患者麻醉、老年患者麻醉、肥胖患者麻醉、胃肠镜检查治疗麻醉、小儿手术麻醉、脊柱手术麻醉、关节手术麻醉、内镜手术麻醉、妇产科手术麻醉、整形手术麻醉、眼科手术麻醉、耳鼻喉手术麻醉、口腔手术麻醉等麻醉亚专业。这些不同的麻醉亚专业的细化，从理论和实际操作上大大提高了麻醉医师的技术，高效率精准医学的发展和要求，对保障患者手术麻醉安全具有重要的意义。
四 麻醉风险
任何手术和麻醉都有一定的风险。风险的高低由患者的身体状况，手术的类型、医疗单位的技术经验与条件等多种因素决定。不同部位的手术，其围手术期风险高低不同。表浅性手术如肢体骨折修复，其围手术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。手术急慢程度是另一个影响因素，同类手术在施行急症或择期手术时，两者的内涵性质是不同的，急诊手术由于患者病情紧急，其不良预后可比择期手术者增高3～6倍。
越是身体情况不佳、合并疾病多、病情危重的患者，越是复杂难度高的手术，其手术麻醉风险就越高，对医疗单位的技术经验与条件的要求也就越高。医学科学并不是完美的科学，医学实践中不可避免的存在医疗风险。新的行业标准以及今天复杂的监测仪和麻醉设备，与不断发展的医药技术一道使患者的生命更加安全。
术中输血是保证手术安全的一个重要环节，有一点程度的输血风险。为了降低风险和节约用血，麻醉医师在严格掌握输血适应症的同时，开展了成份输血(将血液的各种成分加以分离提纯通过静脉输入体内的治疗方法，包括红细胞、白细胞、血小板、白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等成分)，降低了急性溶血性输血反应、延迟性溶血性输血反应、非溶血性输血反应等并发症的发生率。另外，对于那些可以回收自身出血的患者需要输血时，可以输入患者自己预先储存的血液或失血回收经过特殊设备离心洗涤处理后的血液，这一自体输血方法有以下几个优点：①可以避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等;②不需检测ABO血型、Rh血型和交叉配合试验，可避免同种异体输血产生的抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应;③可避免同种异体输血引起的差错事故;④反复放血，可刺激红细胞再生，使患者术后造血速度比术前加快;⑤自体输血可以缓解血源紧张的矛盾。
五 苏醒后注意事项
许多术后早期的死亡发生于全麻苏醒期，全麻苏醒期是整个围术期发生意外最集中的阶段。因此，在大多数医院逐渐成立了麻醉恢复室，将全麻后的患者送至麻醉恢复室中，由数名护士和麻醉科主管医生同时密切监护患者，待患者完全清醒，生命体征正常(或恢复到术前水平)，即可由麻醉科医生及手术医生将患者护送回病房。
需注意以下事项：
1.为了保持呼吸道的通畅，预防及时处理恶心呕吐以免误吸的发生。
2.鼻导管吸氧或面罩吸氧，以防止低氧血症的发生。
3.心电监护，必须连续监测氧饱和度。上呼吸道梗阻的可能发生原因是由于麻醉药的残留作用、喉痉挛、喉头水肿或呼吸道分泌物的堵塞等，也有可能与手术本身有关，颈部手术如甲状腺手术、气管周围手术等会造成喉返神经损伤或局部出血压迫气管后出现呼吸困难，有时伴有喉鸣音。
4.刀口疼痛或术中所插导尿管的刺激可导致术后高血压发生。有效的术后镇痛及对症处理是必要的。
5.其他：声嘶咽痛、肌肉疼痛、心肌梗死、肺炎、肺栓塞都有可能发生。术后数小时或数日的监测是提高围术期安全的必要手段。
6.术后镇痛泵的正确使用。
