小儿烧伤休克_Xiao Er SHao SHang Xiu Ke

一 概述

小儿烧伤休克是由于小儿各器官发育未臻完善，特别是中枢神经系统发育不全。就体表面积每平方米所占有的血容量较少。因此小儿的调节机能及对液体丢失的耐受性均较成人差，一般情况下，小儿烧伤面积大于10%者就有发生休克的可能。又由于烧伤后固疼痛哭闹所致缺氧、血浆丢失有效循环血量减少、电解质失调等所造成的全身功能紊乱远较成人严重，头面部烧伤者也极易引起休克，这可能是头面部组织疏忪，血运丰富，渗出较其他部位严重，加上面颈部肿胀呼吸受限缺氧等原因所致。休克发生率与年龄有关：一般随着年龄的增大，机体的调节机能及对体液丧失的耐受性也逐步增强。对烧伤面积超过40%的病儿，休克发生率都很高，但烧伤面积在40%以下的病儿，其休克发生率与年龄有明显的相关性。年龄在4岁以上和年龄在4岁以下的小儿休克发生率明显不同，年龄越小休克发生率越高。

二 病因

1.热力烧伤：占主要。即高温物质对皮肤造成的损伤，包括热液、火焰、热金属物等。

2.特殊原因烧伤：只占少数。有酸、碱性化学物质，电接触伤，放射性损伤等。

三 临床表现

由于小儿的解剖生理特点，小儿原发性休克较多见，特别是头面、会阴等疼痛刺激敏感部位的烧伤。以后则转为继发性休克，常表现出：口渴、烦躁不安、甚至谵妄或惊厥，尿少或无尿，四肢厥冷，而色苍白，发绀，毛细血管充盈迟缓、严重者全身皮肤蜡黄、并有花纹出现，脉搏快而细弱，可以增至每分钟180～200次以上，血压变低弱最后测不出来，继之心音变钝，心经减慢，最后出现循环呼吸衰竭。小儿烧伤休克的诊断主要依据临床病易用，如尿量，精神状态和皮肤颜色的变化，其次是参考血压、脉搏等。在观察精神状态时，应注意不同年龄表现也不一样。1岁以内多表现嗜睡。1～4岁多兴奋、躁动不安或反学常的安静。以后逐渐转入昏睡。4岁以上者则异常兴奋，多表现紧张和多话。

四 检查

1.判断烧伤程度：谷草转氨酶（AST/SGOT）是否高于55U/L，从而判断是否达到深度烧伤。

2.判断烧伤是否造成内环境紊乱：氯离子是否低于96mmol/L；钠离子是否低于136mmol/L。

3.判断肾损伤的可能性：尿素是否高于8.2mmol/L。

五 诊断

1.小儿烧伤面积的估计：①头颈为9+（12-年龄）。下肢为46-（12-年龄）。躯干和上肢与成人的面积估计方法相同。②手掌法：患儿的五指并拢，一面手掌的大小为1%。

2.小儿烧伤程度的分类：①轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ°烧伤。②中度烧伤：总面积在5%～15%的Ⅱ°烧伤或5%以下的Ⅲ°烧伤。③重度烧伤：总面积15%～25%的Ⅱ°或Ⅲ°烧伤在5%～10%的烧伤。④特重度烧伤：总面积在25%以上的Ⅱ°或Ⅲ°烧伤在10%以上者。

3.小儿烧伤休克的特征：①同等面积烧伤，小儿休克较成人发生率高，而且更加严重。②小儿的临床表现为口渴、躁动不安，甚至谵妄或惊厥，少尿或无尿，面色苍白，四肢冷、发绀、肤色蜡黄或青紫，脉搏细速，血压低或测不出。

六 治疗

烧伤休克的防治，当前仍取补液疗法为主的综合措施。伤后2～3天的休克期内补充血容量，纠正电解质紊乱、酸中毒和低蛋白血症，持续监测心、肺、肾、胃肠、血液系统的变化，预防并发症。补液疗法：

1.按全国公式制订输液计划

烧伤后第一个24小时输入胶晶体液量＝烧伤面积（Ⅱ度＋Ⅲ度）×体重（Kg）×1.5（小儿为1.8；婴儿为2.0）；另加小儿生理量为60～80ml/Kg；婴儿为100～200ml/Kg。胶体和晶体的比例为1：1，或1：2。输液速度在伤后8小时内均匀输入总液量的1/2；另1/2量在后16小时内均匀输入。第二个24小时补入的胶晶体量为第一个24小时的一半，生理量仍为小儿60～80ml/Kg；婴儿为100～200ml/Kg。第三个24小时输入的胶晶体量则为第二个24小时的一半，生理量仍为小儿60～80ml/Kg；婴儿为100～200ml/Kg。经常维持病人（成人）尿量30～50ml/小时。

2.输液治疗注意点

（1）胶体液指血浆、全血、人体白蛋白溶液、低分子右旋糖酐等。后两种的用量不宜超过1000ml。晶体液包括平衡盐溶液、等渗盐水和等渗碱性液（碳酸氢钠和乳酸钠溶液）。电解质液与碱性液之比一般为2：1，如有血红蛋白尿或严重酸中毒时，碱性液输入量可增至1：1。如缺少胶体液，可用电解溶液代替。基础生理量指5%或10%的葡萄糖溶液，成人每日为2000～3000ml。如因暴露疗法、室内温度、天气炎热、创面用烤灯或热风机烘等，可增加输入量以经创面、皮肤和肺呼吸等不显性失水。

（2）成人烧伤＜20%/Ⅱ度，小儿＜5%～10%，无恶心呕吐者，应及早进量进食。幼儿可饮母奶。大部份伤员不需静脉输液。头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿重，尤其小儿头面烧伤）5%要预防休克，应予输液。

（3）成人烧伤面积在20%～30%，可静脉输液加口服流质，补液以电解质为主，胶体液可用右旋糖酐：Ⅲ度烧伤者，胶体以全血、血浆为主，适量右旋糖酐。

（4）计算的补液与成分，必须切实按时、按质，按量输入。在烧伤休克期2～3天内，中断输液或输液过慢均可发生休克。

（5）进行输液治疗时，必须强调尿量监测。因尿量的减少先于血压、脉搏的变化。血压低，脉压差小，尿少，表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液；血压、脉压差正常，尿少，应先输入电解质液或水分。输入右旋糖酐可使尿比重上升。

（6）输液抗休克时，注意采取保暖，更换潮湿敷料，减少搬动，充分止痛，吸氧，防感染综合治疗。