小儿淋巴细胞间质性肺炎_Xiao Er Lin Ba Xi Bao Jian Zhi Xing Fei Yan

一 概述

淋巴细胞间质性肺炎（LIP）是一种慢性、进行性、间质性肺炎，其肺间质和肺泡腔内成熟淋巴细胞呈良性增生的不常见病变，此病很少见，在婴儿和老人均可见到。在儿童，多与HIV、EBV感染有关。其特点是肺间质有成熟的淋巴细胞和浆细胞浸润、不侵犯支气管,肺泡、胸膜、血管及肺内淋巴结。

二 病因

淋巴细胞间质性肺炎的病因不明，早产和免疫功能低下常为诱因，病因有以下几种假说：

1.人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

HIV感染导致淋巴细胞增生。

2.HIV伴发EB病毒感染

两者有协同作用。

3.免疫、遗传因素

与人类白细胞抗原（HLA-DRs）相关，HLA-DRs表型者，发生淋巴细胞间质性肺炎的相对风险高达70.1%。还可伴有许多免疫介导性疾病，如自身免疫性溶血性贫血、慢性活动性肝炎、幼年类风湿关节炎、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力和Sjögrens综合征等。

三 临床表现

起病年龄在1岁左右（5～81个月），以LIP为首发病症的HIV感染患儿平均存活时间为72个月。起病缓慢，临床表现无特异性，常见咳嗽、进行性呼吸困难及体重下降。而发热，无力和胸痛、咯血较少见，体格检查见全身淋巴结肿大，唾液腺增大，心率快，呼吸增快，发绀，杵状指。听诊正常或肺底部可闻及固定细湿啰音。常伴有肺外表现，如干燥综合征，重症肌无力等。

X线片示肺纹理增加或网点状阴影，肺底呈羽毛状浸润影，可见结节影，肺门淋巴结不大，晚期发展为肺间质纤维化时呈蜂窝肺。CT检查可显示小结节影及毛玻璃状影。肺功能显示肺容量减低、限制性通气功能障碍、肺顺应性降低及弥散功能异常，后者是一个较敏感的监测病情进展指标。

四 检查

1.周围血象

可见淋巴细胞增多和嗜酸性粒细胞增多。

2.骨髓象

可见淋巴细胞、浆细胞和嗜酸细胞增多。

3.血生化检查

异常丙种球蛋白血症较常见，其发生率可达80%。通常包括多克隆的高丙种球蛋白血症，单克隆的高丙种球蛋白血症和低丙种球蛋白血症少见。

4.血气分析

表现为低氧血症。

5.病原体检查

肺泡支气管灌洗液中查不到任何病原体。肺活检可明确诊断。近年认为纤维支气管镜检和支气管肺泡灌洗同样能确诊。

6.胸部X线

双肺纹理增多或网点状阴影，肺底明显呈羽毛状，晚期为肺间质纤维化，呈蜂窝肺影。

7.肺功能

显示为限制性通气障碍，肺顺应性降低及弥散功能下降。

五 诊断

1.病史

发病年龄在1岁左右，多有HIV感染史，

2.临床症状

起病隐匿、缓慢，常见症状为咳嗽，呼吸困难和体重下降，少数有发热，无力和胸痛。

3.体征

可见全身浅表淋巴结肿大，唾液腺增大，发绀，心率快，呼吸增快，肺部听诊可有喘鸣音或吸气末湿啰音，部分患儿可有杵状指（趾）及肝、脾肿大，因其临床表现无特异性，明确诊断需依靠病理活检。

六 鉴别诊断

根据HIV感染史，慢性进行性病程，X线及实验室检查肺活检病理所见及除外其他病原所致间质性肺炎可作出诊断。X线表现为双侧的小蜂窝状阴影、HIV阴性，LIP需与严重的淋巴浸润性疾病鉴别。

1.与有明显淋巴浸润性疾病鉴别

如外源性过敏性肺泡炎，血管免疫母细胞性淋巴瘤，弥漫性淋巴增生和滤泡性毛细支气管炎。

2.在免疫损伤的患儿（如AIDS）

卡氏肺囊虫，分枝杆菌感染及巨细胞病毒（CMV）感染应注意鉴别。

3.与支气管相关淋巴组织的淋巴瘤鉴别

原发肺脏的淋巴瘤95%是低度恶性的支气管相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，多为局限性，可手术切除，局限于肺脏者预后较好，有肺外表现者预后较差。

七 治疗

目前尚无特异性治疗手段。肾上腺皮质激素及人血丙种球蛋白治疗有效，对激素反应不佳者可用环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制药。有呼吸困难者可用支气管扩张药和氧疗，伴发感染者应积极控制感染。

八 预后

LIP是一种慢性、进行性、间质性肺炎，多伴AIDS发生，病情持续发展，预后不佳，其病程长短依赖于病情发展的快慢，多数死于呼吸衰竭，只有少数患者经治疗后病情稳定或长期缓解。