新生儿心律失常_Xin Sheng Er Xin Lu: Shi Chang

一 概述

新生儿心律失常是指由于心肌自律性、兴奋性和传导性改变而引起的不同于正常心脏搏动节律的异常心律，包括频率、节律，心脏搏动部位或心电活动顺序的异常。在临床上并不少见，室上性心律失常较室性多见，多为功能性及暂时性，预后较年长儿及成人好。但也有少数严重心律失常，可引起急性心力衰竭，如不及时救治，可致死亡。

二 病因

新生儿心律失常可发生于宫内或生后，宫内发生时称为“胎儿心律失常”，出生后发生心律失常的病因是多方面的，常见病因如下：

1.各种器质心脏病

如先天性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病等。

2.各种新生儿感染性疾病

如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等。

3.新生儿窒息缺氧

是引起心律失常的常见原因。其他围产因素（即胎儿分娩前后母亲和胎儿的异常）如孕母产前及产程中用药、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等皆可引起心律失常。

4.水、电解质平衡紊乱

如低血钾、高血钾、低血钙、酸中毒等及某些药物如洋地黄等。

5.新生儿心导管检查及心外科手术

6.传导系统发育不成熟

健康新生儿可以发生心律失常，其原因可能与其传导系统发育不成熟有关。

三 类型

1.窦性心律失常

窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、病态窦房结综合征（窦房结功能不良）。

2.异位搏动及异位心律

过早搏动（房性、结区性、室性）、室上性心动过速、心房颤动、室性心动过速、心室扑动及颤动。

3.传导异常

窦房传导阻滞、房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、束支传导阻滞、预激综合征。

四 临床表现

发病特点：

1.功能性及暂时性心律失常多见。

2.预后较年长儿及成年人好。

3.心律失常的预后取决于引起心律失常的原发病。

心律失常时由于心率过快，过慢以及房室收缩不协调等而引起血流动力学的改变，对血流动力学影响的程度视心脏是否正常及心脏代偿功能如何而定。常见的症状有心悸、乏力、头昏，严重者可发生晕厥、休克、心力衰竭，婴儿可突然出现面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡等，阵发性心动过速的患儿常有反复发作的历史。

五 检查

1.心电图

是诊断心律失常的主要方法。

2.24小时动态心电图

又称Holter监测，是一种在活动情况下连续24～72小时记录心电图的方法，可提高心律失常的检出率，目前已广泛应用于心律失常的诊断及观察药物治疗效果。 

3.病因检查

针对不同病因引起的心律失常，应积极完善诸如心脏多普勒超声，电解质，血常规，心肌酶，血气分析，胸片，病毒分离，细菌培养，药物血清水平评估毒性等检查。

六 诊断

心律失常主要通过心电图检查来确定诊断，但大部分病例通过病史及物理检查可做出初步诊断。

七 治疗

1.一般治疗原则

首先要了解心律失常的性质及发生心律失常的原因，治疗上方能有的放矢。同一性质的心律失常可由不同病因引起，对血流动力学的影响因患者具体情况而不同，而且病情发展的趋势个体差异大，绝不能单纯根据心律失常的心电图诊断进行治疗。

2.新生儿窦性心动过速

多为交感神经兴奋性增高，体内肾上腺素活性增强的结果。常见于健康儿，一般不需治疗，如为某些疾病引起者应治疗原发病。

3.窦性心动过缓治疗

主要应针对原发病。严重者（心率＜70次/分钟）可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率。

4.窦房结功能不良（SND）治疗

症状性SND预后较好，在引起SND的病因去除后多能完全恢复。非症状性SND如窦房结凡发生不可逆的损伤，临床疗效及预后均不理想。应积极治疗原发病，同时给予氧疗、心肌营养药物如维生素C、1,6-二磷酸果糖、辅酶Ql0、三磷腺苷等，对过缓的心率、窦房阻滞、窦性停搏等，可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率。严重者应给予起搏器治疗。

5.阵发性室上性心动过速治疗

半数以上不伴器质性心脏病，因此多数预后较好，但发作时如不及时治疗可发生心力衰竭而危及生命，有人称之为“需紧急治疗的良性心律失常”，因此应积极治疗，方法如下：

（1）刺激迷走神经  新生儿常用潜水反射法，即用冰水浸湿的毛巾或冰水袋（用薄的橡皮囊做成）敷盖于患儿整个面部10～15秒，给以突然的寒冷刺激，通过迷走神经反射而终止发作，一次无效，间隔3～5分钟可再试1次。

（2）药物治疗  ①地高辛  是常用的药物，对合并心力衰竭者也有效。用快速饱和法，静脉给药。②普罗帕酮  是广谱高效抗心律失常药，可静脉给药用于治疗室上性阵发性心动过速，加入5%～10%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射，如无效，20分钟后可再重复1次。③普萘洛尔  为β-肾上腺素受体阻断剂，更适用于室上性心动过速伴有预激综合征或QRS波增宽者。缓慢静脉注射。

以上药物静脉注射时必须同时心脏监护，如无监护条件也应边推注一边做心脏听诊，一旦心率突然下降转为窦性心律，则应即刻停止推药，以防发生心搏骤停。刺激迷走神经可以与药物尤其是洋地黄配合进行，有时刺激迷走神经无效，给予洋地黄后，再进行刺激则能转律成功。对有严重传导阻滞的患儿，以上药物要慎用。 

（3）超速抑制  药物治疗无效者，可给患儿放置食管电极进行食管心房调搏。给予超过室上性心动过速速率的超速起搏，此起搏抑制了引起室上性心动过速的异位节律点，然后停止起搏，窦房结恢复激动并下传，窦性心律恢复。

（4）电击复律  药物治疗无效者也可采取电击复律，即用体外同步直流电击术，在心电监护下进行，术前应停用洋地黄1～2天。 

用以上方法转律后为预防复发，可用地高辛维持治疗6个月至1年。 

6.过早搏动的治疗

新生儿期前收缩无原发病者，一般预后较好，常在1个月内消失。期前收缩有原发病者，应治疗原发病。期前收缩本身多无症状，一般不需要治疗。但如期前收缩频发，有发展为心动过速倾向者，应给抗心律失常药物治疗，常用者为普罗帕酮，口服。 

7.阵发性室性心动过速的治疗

首先为病因治疗。抗心律失常药物可用利多卡因，加入5%～10%葡萄糖20ml中静脉缓慢推注，必要时5～10分钟可再重复1次。转律后静脉点滴维持。也可用苯妥英钠，尤其对洋地黄中毒引起者，溶于生理盐水20ml中缓慢推注，如无效5～10分钟后可重复1次。还可用普罗帕酮或普萘洛尔静脉注射。如药物治疗无效，也可用直流转复。 

8.房室传导阻滞治疗

如无任何症状则不需治疗。有症状者针对病因治疗。阿托品和异丙肾上腺素仅可获得短暂心率增快。目前异丙肾上腺素仅用于为了改善心率，作为安放起搏器的准备。应用起搏器指征：新生儿心室率过慢＜50次/分，尤其是出现心源性脑缺氧综合征者；三度房室传导阻滞QRS时限延长并出现心力衰竭者。