> 儿科 > 儿童近端肾小管酸中毒_Er Tong Jin Duan Shen Xiao Guan Suan Zhong Du

儿童近端肾小管酸中毒_Er Tong Jin Duan Shen Xiao Guan Suan Zhong Du

概述

近端肾小管酸中毒是近端肾小管因各种继发因素(药物、毒物损伤、胱氨酸储积病,Wilson病)和(或)先天原因,近端肾小管碳酸酐酶功能障碍导致HCO3-在近端肾小管回吸收减少,而出现高氯血症性代谢性酸中毒及碱性尿,同样也可致低血钾。


病因

1.原发性

病因不明,一般认为与遗传有关,呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传,仅表现为HCO3-再吸收障碍,不伴有其他肾小管和肾小球功能障碍。

2.继发性

常继发于全身性疾病,可伴多种肾小管功能异常,以范可尼(Fanconi)综合征最为多见。

(1)伴其他遗传病  伴有其他近端肾小管功能障碍的遗传性疾病:如特发性范可尼综合征,胱氨酸病,眼-脑-肾综合征(Lowe综合征),遗传性果糖不耐受症,酪氨酸血症,半乳糖血症,糖原累积病,线粒体肌病,异染性脑白质营养不良等。

(2)药物和毒素肾损害  如碳酸酐酶抑制物,过期四环素,甲基3-色酮,马来酸中毒,重金属(钙,铅,铜,汞)中毒等。

(3)其他  如亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh综合征),法洛四联征,肠吸收不良,甲状旁腺功能亢进,肾囊肿病,遗传性肾炎,肾移植慢性排斥反应,多发性骨髓瘤,淀粉样变性,慢性活动性肝炎,复发性肾结石,肾髓质囊性病,Wilson病等。


临床表现

1.原发性pRTA

主要见于男性婴儿,部分患儿随年龄增长可有治愈趋势。常表现为生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒以及软弱、疲乏、肌无力、便秘等低钠血症和低钾血症表现,由于HCO3-肾阈在pRTA时降至15~18mmol/L,低于15mmol/L后可排酸性尿(pH<5.5),严重酸中毒少见。

由于多无严重酸中毒,如不伴近端肾小管磷吸收障碍时,无高磷尿症,很少出现代谢性骨病,肾钙化,肾结石。

2.继发性pRTA

除上述表现外,还有原发病症状,如有近端肾小管酸中毒不能解释的临床症状时,应警惕继发性pRTA。


检查

pRTA血液生化检查有血HCO3-和pH降低,高氯血症,钠、钾正常或下降,尿pH根据血HCO3-水平可呈碱性或酸性,24小时尿HCO3-仅可滴定酸正常,尿钙可增高或正常,常规做影像学检查,如心电图和B超检查等。


诊断

患者有高氯性酸中毒而阴离子间隙正常,特别是伴低钾血症、肾性糖尿、高氨基酸尿、高磷酸盐尿伴低磷酸盐血症和高尿酸盐尿症时,应考虑pRTA,如代谢性酸中毒严重,血浆HCO3-<15~18mmol/L,而晨尿pH≤5.5,NH4+排量>40µmol/(min•1.73m2),且排除自胃肠道丢失HCO3-,可诊断本病,如有一定酸中毒,但尿pH不低,应做氯化铵负荷试验,以排除dRTA,碳酸氢钠重吸收试验有助于确诊。


治疗

本病无特效疗法,一般采用对症治疗,以补充丢失的HCO3-,中和内生酸性物质。

1.碱制剂

口服碳酸氢钠,开始剂量为5~10mmol/(kg•d),视病情增加剂量,有的患者需10~15mmol/(kg•d),为维持血中HCO3-恒定浓度,以上剂量分次口服,由于pRTA对补碱有一定抵抗性,因此碱性药物多2~3倍于dRTA时的剂量。

2.钾盐

严重低钾血症时需补补钾,应用枸橼酸钾,不宜使用氯化钾。

3.利尿剂

对病情严重者,仅给碱制剂往往难以奏效,需合并应用利尿剂,一般选用氯氢噻嗪,其作用包括:①减少细胞外液容量,增加肾小管回吸收HCO3-。②减少尿钙排泄,提高血钙浓度,使甲状旁腺素分泌减少,从而增加肾小管回吸收HCO3-(甲状旁腺素可抑制肾小管回收HCO3-),呋塞米虽也可减少HCO3-排泄,但与氢氯噻嗪相反,可增加尿钙排泄,故少选用。