> 儿科 > 小儿醛固酮过多症_Xiao Er Quan Gu Tong Guo Duo Zheng

小儿醛固酮过多症_Xiao Er Quan Gu Tong Guo Duo Zheng

概述

原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质球状带产生的醛固酮增多,造成钠潴留,血容量增加和血浆肾素活性受抑制,临床出现高血压及低钾血症等症状。可因肾上腺球状带细胞增生或肿瘤引起,儿童以增生为多见,常为双侧性,肿瘤多为腺瘤,以左侧为多见。肾上腺未见异常者称为特发性醛固酮过多症。


病因

最常见的病因为肾上腺皮质腺瘤或增生性腺瘤,腺瘤多为单发。肾上腺未见异常者称为特发性醛固酮过多症。多数小儿病例为双侧肾上腺皮质增生引起分泌醛固酮增多,称为先天性醛固酮增多症。其原因尚不明。


临床表现

1.产生醛固酮的腺瘤(APA)

癌肿一般>3cm,故定位诊断多为阳性,但其尚可分泌其他激素,故临床表现多严重而复杂,生化紊乱如低血钾、碱中毒等较明显,易发生早期转移;腺瘤大多为单发,直径一般<2cm,故一般定位检查常为阴性,多具有典型的临床和实验室表现。

2.特发性醛固酮增多症

生化紊乱较APA及PAH为轻,肾素及AT-Ⅱ活性受抑制不明显。有人认为IHA可能是低肾素型原发性高血压的变异型,因为手术治疗不能使IHA治愈,即使双侧肾上腺全切除也不能消除其高血压,而仍需继续使用降压药物控制。也有人认为IHA的发生可能是肾上腺皮质在功能与形态上对正常或低浓度的AT-Ⅱ呈超常反应,而导致皮质增生及分泌过量醛固酮。

3.高血压

病程中最早出现的症状为高血压。有的病人在早期发现高血压后可能诊断为原发性高血压,治疗中服用利尿药而诱发低血钾性肌麻痹;或用低盐饮食而使低血钾得到改善,经久不出现症状。高血压多为中等度,血压长期增高后引起左心肥大和心衰。眼底多有小动脉痉挛,偶有小量出血,而高血压视网膜病者极少见。此点可能与肾素-血管紧张素被抑制有关。高血压是由于醛固酮分泌增多、血钠潴留、高血钠、低血钾使血管壁对升压物质的敏感性增强,更促使血压上升。血压随病程的发展逐渐增高,以后逐渐出现乏力、头晕、感觉异常。低血钾伴碱中毒:由于肾小管排钾增多,血钾降低。对于低血钾、高血压、碱中毒,伴夜尿增多、多饮多尿、尿钾增多,应疑为原醛症,需进一步检查。

4.原发性肾上腺增生(PAH)

双侧肾上腺呈弥漫性增生,具有典型的临床表现及生化异常,其发病机制现认为与ACTH无关。

5.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症

系常染色体显性遗传性疾病。对立位及AT-Ⅱ刺激无明显分泌升高反应,有时反呈下降,但对ACTH反应明显超过正常人,地塞米松抑制试验及治疗可使醛固酮分泌减少、血压下降、血钾恢复正常。


检查

1.血生化检查

①血钾  确定有无低血钾对本病诊断有重要意义。为测定结果较为可靠,检查前应停用利尿剂3~4周。血钾可降至2.0~3.0mmol/L。但是,本病早期低血钾的临床症状常不存在,甚至血钾也在正常范围内,此时仅可从醛固酮分泌率增快、血浆肾素活性偏低及高血压才疑及此病。数年后才发展成间歇性低血钾症期,伴应激后发生阵发性肌无力及麻痹表现。至较晚期才发展为持续性低血钾伴阵发性麻痹症状。尤其是肾小管病变更是长期低血钾的后果。因此,低血钾症是随病情加重而逐渐明朗化的。②血氯化物  常低于正常值。③血钠  有轻度增高。④二氧化碳结合率  常上升,提示代谢性碱中毒。⑤血浆pH  常偏高,可达7.6。⑥钙、磷  大多正常。有搐搦者游离钙常偏低。⑦镁  正常血镁0.85±0.15mmol/L。患者可轻度降低。⑧糖耐量试验  由于失钾,抑制了胰岛素的分泌,口服葡萄糖耐量试验可呈耐量减低。⑨静脉血浆中醛固酮测定  正常人卧位为5.2±2μg/dl。本病患者明显升高,肾上腺皮质肿瘤者尤为明显。

2.尿

①尿量  增多,尿常规呈比重降低,且趋向固定。呈碱性或中性,有时有尿路感染表现。②尿钾  在普通饮食时虽有低血钾,但尿钾仍较多,超过30mmol/24小时,是本病之特征。③尿醛固酮  常高于正常(10μg/24小时)。但尿醛固酮排出量受许多因素影响,测定时应固定钠、钾的摄入量(钠160mmol/天,钾60mmol/天)。并反复多次测定才可靠。当血钾严重降低时,尿醛固酮排出增多则不明显。对尿醛固酮排出量正常者则必须补钾后再测尿醛固酮、醛固酮分泌率或静脉血浆醛固酮,若增高则有诊断价值。唾液中的钠/钾比正常<2。<1.0时即应疑有原发性醛固酮增多症。

3.某些特殊试验

①钾负荷试验  在普通饮食条件下(每日钠160mmol,钾60mmol),观察1周,可发现钾代谢呈负平衡。继之补钾1周,每日增加钾100mmol,但仍不能纠正低血钾症。而其他原因所致的低血钾者,血钾却有明显的升高。②食物中钠含量改变对钾代谢的影响低钠试验  正常人当食物中氯化钠摄入少于20~40mmol/天,1周后,尿醛固酮增高,尿钠降低,但尿钾不降低。但在原醛症者,由于继续贮钠排钾,则尿钠降低,原已增高的醛固酮不进一步升高,而尿钾也同时降低。尿钾降低的原因是由于尿钠降低,限制了与钾的交换。高钠试验:对病情轻、血钾降低不明显的疑似原醛症病人,可作高钠试验。每日摄钠240mmol,共1周。如为轻型原醛症则由于大量钠进入远曲小管并进行离子交换,使尿钾排出增加,血钾将更降低。对严重低血钾的典型病例不应作高钠试验,以免加重病情。钠摄入量对肾素和醛固酮的影响。③螺旋内酯(安替舒通)治疗试验  此药可拮抗醛固酮在肾小管中对电解质的作用而改善症状,但尿醛固酮排量仍显著增高。方法是每日分3~4次口服安替舒通300~400mg,连续1~2周以上。患者服药后血钾升高恢复正常,血压下降至正常。继发性醛固酮增多症的患者结果与原醛症相同。④血浆肾素活性测定  正常人血浆肾素活性(当每日钠摄入量为200mmol,站立3小时)为3.2±0.5mμg/ml,每日钠摄入量为10mmol,站立3小时则为17.6±0.9ng/ml。原醛症时无论在高钠还是低钠条件下,均有明显降低。而继发性醛固酮增多症者则均明显增高。故可依此来进行鉴别原醛症和继发性醛固酮增多症。正常血浆血管紧张素Ⅱ的意义相同。其正常值平均26±10pg/ml,立位加速尿激发后平均增加45±38。原醛症时下降,继发性醛固酮增多症时上升。

4.其他检查

①心电图  低血钾引起心电图的改变,表现为Q-T间期延长,T波增宽、降低或倒置,U波的出现或T-U波相连成双峰,可见高血压左室肥大的改变。②腹部CT或MRI扫描  可鉴别为肾上腺腺瘤或增生。131I-19-碘化胆固醇肾上腺扫描或照相:可根据放射性浓集的区域大小和浓集程度判断病变部位,以指导手术。③肾脏B超  了解两侧肾上腺的情况。125I-胆固醇扫描  检测两侧及肾上腺静脉血中醛固酮的浓度,可以鉴别肿瘤和增生。


治疗

1.药物治疗

由肾上腺两侧增生引起者,一般不采用手术而以药物治疗为主要手段。目前常用的药物有以下几类。

(1)螺内酯(安体舒通)  为最常用的药物之一,属于类固醇类化合物,主要作用是在远曲小管与醛固酮竞争结合性受体,而达到拮抗醛固酮的作用。此外,尚有轻度的类固醇合成酶抑制作用。主要副作用为高血钾、低血钠、消化道反应、男性乳房发育等。

(2)血管紧张素转化酶抑制药  主要用于治疗特发性醛固酮增多症,4周后可见血压下降、血钾回升,尿醛固酮减少。如依那普利,副作用小。

(3)钠转运抑制剂  可抑制远曲小管对钠的回吸收、阻抑小管排钾、引起钠利尿、尿钾排出减少,因而纠正水钠潴留、高血压及低血钾。常用制剂有2种,此2种药物均较安全,副作用远比螺内酯(安体舒通)小。最主要的副作用是高血钾,偶见眩晕、过敏反应,长期使用氨苯蝶啶偶可导致肾结石。

(4)类固醇合成抑制剂  ①trilostane  竞争性3-羟类固醇脱氢酶抑制剂。②氨鲁米特(氨基导眠能)  抑制碳链酶,阻断胆固醇转变为孕烯醇酮而使醛固酮及其皮质激素合成受阻。③酮康唑  可抑制11β-羟化酶及18-羟化酶而阻断醛固酮及皮质醇合成。

(5)钙通道阻滞药  临床常用维拉帕米(异搏定)及硝苯地平(硝苯吡啶,心痛定)二种,以后者为适宜。

(6)血清素能拮抗剂及多巴胺增效剂  赛庚啶与溴隐亭单用或联合使用。

(7)其他药物  心房利钠肽(ANP)和生长抑素及其类似物等。心房利钠肽(ANP)是由21~35个氨基酸残基组成的肽类激素,它能抑制近曲小管重吸收钠,抑制醛固酮和ADH的释放,因而具有促进钠、水排出的功用。

2.手术

原发性醛固酮增多症确诊后需手术治疗。

术前准备包括限制钠盐,补充钾盐和给予醛固酮拮抗剂——螺内酯(安体舒通)来纠正电解质及降低血压。安体舒通的用量为每天20~40mg,术前用药时间为2周,血浆及红细胞内的钾含量可正常化。可采用口服钾盐或胃肠外补钾来促进血钾正常。

螺内酯(安体舒通)及其衍生物是常用的抗醛固酮药物,与肾小管盐皮质激素受体竞争性结合,起排钠保钾作用。此外,螺内酯(安体舒通)可直接影响醛固酮合成,因其化学结构与内源性皮质类固醇相似,且在体内羟基化。

发现腺瘤时应切除。如为两侧增生,或一侧腺瘤伴两侧增生,可做一侧肾上腺全切,另一侧切除一半,必要时再辅以拮抗剂治疗。

手术次全切除后仍有高血压复发者,用螺内酯抑制醛固酮分泌和低盐饮食治疗效果较好。


预后

一般手术治疗可收到较好效果,术后10天左右血内电解质恢复正常,但应继续观察临床症状和电解质,长期追踪以防复发。


预防

预防措施参照出生缺陷性疾病,预防应从孕前贯穿至产前:

婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用,作用大小取决于检查项目和内容,主要包括普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史、血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)等。

在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查,包括定期的超声检查、血清学筛查等,必要时还要进行染色体检查。

孕妇尽可能避免危害因素,包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。

病因尚未完全阐明,应作好遗传学咨询工作,作好孕期的各项保健工作。孕妇应加强营养,不可偏食,应多食富于蛋白质、维生素的食物,以防止对胎儿生长发育影响。