小儿心房扑动_Xiao Er Xin Fang Pu Dong

一 概述

小儿心房扑动（AF）简称房扑，从胎儿期到各年龄组均可发病，虽不多见，但病情较重，应及时治疗。与成人不同，小儿心房扑动较心房颤动多见。

心房扑动是心电图上具有典型的锯齿样心房波的快速，规则的异位房性心律失常，其心房率婴幼儿期约为350～600次/分钟，儿童期约为250～350次/分钟。扑动和颤动在儿童少见，但因其常导致严重的血流动力学改变，甚至死亡，故为儿科急症，需紧急处理。

二 病因

心房扑动可发生在正常心脏的小儿，多见于婴儿、新生儿甚至胎儿，其产生机制可能因心房肌及传导系统发育不完善，冲动在心房肌内或经房室旁路产生折返引起。多数患儿有器质性心脏病，以先天性心脏病为主，尤其多见于大动脉错位经Mustard或Senning手术后的患儿。其他的有心肌炎、扩张型心肌病、风湿性心脏病、病态窦房结综合征以及心外因素如洋地黄中毒、低钾血症等电解质紊乱。还有心内手术创伤，瘢痕组织的形成可能为产生折返激动提供基础条件。

三 临床表现

患儿的症状和体征与心脏病的轻重和心室率的快慢有关，轻者可无症状，重者可发生心力衰竭、晕厥、抽搐、心源性休克等，正常心脏新生儿及婴儿AF常呈持续发作，少数为阵发性，房室传导可为1：1，心室率极快，达250次/分钟以上，易致快速心律失常性心肌病，发生心力衰竭，如房室传导为2：1或3：1，则患儿常可耐受，症状不明显，多于1岁之内自行消退，预后良好，AF伴有器质性心脏病者，多有头晕、心悸、乏力、严重者发生心力衰竭，晕厥或心脏猝死。预后取决于心脏病的严重程度，左房大小及药物治疗能否控制AF发作等因素。

四 检查

轻者一般检查正常，重症可有低氧血症，酸中毒等。其他辅助检查：

1.心电图特点

（1）F波的频率每分钟350～500次，呈波浪状或锯齿状，F波间无等电位线，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1导联的F波较明显，少数婴儿病例F波不明显，需做食管心房电图协助诊断。

（2）婴儿AF可出现1：1房室传导，多数为2：1～3：1传导。4：1房室传导较少见，多发生于用地高辛或普萘洛尔之后。

（3）QRS波形状多属正常，偶有室内差异性传导，QRS波宽大畸形。

2.胸片

有心影扩大、肺淤血改变。

3.超声心动图

可发现心脏畸形，心肌收缩力下降等异常改变。

五 诊断

主要依赖心电图。常规心电图检查诊断不明时，可采用特殊检查。如动态心电图，经食管心房调搏术记录食管P波，高度怀疑时，还可行介入性心内电生理检查。

六 治疗

由于洋地黄中毒，电解质紊乱引起的AF，首先应消除病因。

1.药物治疗

正常心脏新生儿或婴儿AF，为1：1房室传导，心室率极快，或持续发作，易致心肌病，发生心力衰竭，故选用地高辛或奎尼丁维持量，以防复发。如房室传导为2：1～3：1，心室率在每分钟150次以下，患儿无明显症状，则无需用药，多数可望于1岁左右自行缓解。伴有心脏病或AF呈持续性的患者，应及时终止发作，除选用地高辛加奎尼丁外，尚可用普萘洛尔、维拉帕米、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等，但疗效较差。预激综合征并发AF时禁用地高辛，有导致严重室性心律失常，发生心脏性猝死的危险。病态窦房结综合征并发AF用药物复律，可致心脏停搏，这点也需注意。

2.电击复律

同步直流电击复律效果好，用于新生儿、小婴儿无明显心脏病者更佳。接受地高辛治疗的患儿，进行电击复律可引起严重室性心律失常，术前一天宜停服地高辛。如需紧急电击复律，应于术前静脉注射利多卡因，以预防发生室性心动过速。电能量1.0～2.0J/kg，新生儿5～10J，最大量不超过20J，婴幼儿10～20J，最大量不超过50J，儿童20～50J，最大量不超过100J。每次治疗，电击不宜超过3次。复律后，用地高辛和（或）奎尼丁维持量6～12个月，以防复发。病态窦房结综合征患儿不宜电击复律。

3.心房起搏

右房内起搏或经食管心房起搏，以超速抑制法或短阵快速刺激终止AF。开始起搏周长为心房扑动周长的90%，随后每次重复起搏周长以10%递减，直至心律转复或出现心房不应期，每次起搏时间5s～20s。如未转复，可延长起搏时间再重复。经食管心房起搏设备简单，安全易行，除起搏期间患者诉前胸烧灼感外，无不良反应。

4.射频消融术

可用于难治病例。