小儿心搏呼吸骤停与心肺复苏术_Xiao Er Xin Bo Hu Xi Zhou Ting Yu Xin Fei Fu Su Shu

一 概述

心肺复苏术（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是指采用急诊医学手段，恢复已中断的呼吸及循环功能，为急救技术中最重要而关键的抢救措施。心搏与呼吸骤停往往互为因果，伴随发生，因此急救工作需两者兼顾，同时进行，否则复苏难以成功。心肺复苏的最终目标不仅是重建呼吸和循环，而且要维持脑细胞功能，不遗留神经系统后遗症，保障生存价值。随着对保护脑功能和脑复苏重要性认识的深化，更宜将复苏全过程称为心肺脑复苏（CPCR）。小儿心肺脑复苏成功的标准是，心肺功能恢复至病前水平，无惊厥、喂养困难及肢体运动障碍，语言表达正常，智力无障碍。

二 病因

1.心搏骤停

（1）麻醉意外：严重缺氧、酸中毒时更易发生。

（2）外伤及意外：颅脑或胸部外伤、烧伤、电击、药物过敏、心胸手术、心导管检查等。

（3）心脏疾病：病毒性或中毒性心肌炎、心律紊乱，尤其是阿-斯综合征。

（4）中毒：尤以氯化钾、洋地黄、奎尼丁、锑制剂等药物中毒多见。

（5）继发于呼吸功能衰竭或呼吸停止：如窒息、溺水、气管异物等。

（6）严重低血压。

（7）电解质平衡失调：如高血钾、严重酸中毒、低血钙。

（8）婴儿猝死综合征。

（9）迷走神经过度兴奋。

2.呼吸骤停

（1）急性上、下气道梗阻：见于气管异物、胃食管反流、喉痉挛、喉水肿、严重哮喘持续状态、强酸强碱致气道烧伤、乃至痰堵等。

（2）意外及中毒：如溺水、颈绞缢、药物中毒（镇静麻醉药、箭毒、氰化物中毒等）。

（3）中枢神经系统抑制：颅脑损伤、炎症、肿瘤、脑水肿、脑疝等。

（4）胸廓损伤或双侧张力性气胸。

（5）肌肉神经疾患：如感染性多发性神经根炎、肌无力、进行性脊髓性肌营养不良、晚期皮肌炎等。

（6）继发于惊厥或心脏停搏后。

（7）代谢性疾患：如新生儿低钙、低血糖、甲状腺功能低下等。

（8）婴儿猝死综合征。

三 临床表现

1.突然昏迷

一般心停搏8～12秒后出现。部分病例可有一过性抽搐。

2.瞳孔扩大

心停搏后30～40秒，瞳孔开始扩大，对光反射消失。瞳孔大小反映脑细胞受损程度。一些复苏药物如阿托品影响对瞳孔的观察。

3.大动脉搏动消失

心搏、呼吸骤停后，颈动脉、股动脉搏动随之消失。若体表部位仍可触及血管搏动，表示体内重要器官尚有一定血液灌注。年幼儿颈部较短，颈动脉触诊困难，可直接触摸心尖部确定有无心跳。

4.心音消失

心音消失或心动过缓：心音消失或心率＜60次/分钟伴体循环灌注不足的表现，均需施行心脏按压。但新生儿＜80次/分钟，需进行心脏按压。

5.呼吸停止

心停搏30～40秒后即出现呼吸停止。此时胸腹式呼吸运动消失，听诊无呼吸音，面色灰暗或发绀。应注意呼吸过于浅弱、缓慢或呈倒气样时，不能进行有效气体交换，所造成的病理生理改变与呼吸停止相同，亦需进行人工呼吸。

6.心电图常见等电位线、电机械分离

常见等电位线、无脉性电活动（Pulseless electrical activity，PEA）、室颤或无脉性室速（pulseless VT）。PEA也称心电机械分离（electromechanical dissociation，EMD），指心肌完全停止收缩而心电图上仍显示有电活动。此时心电图表现为各种不同程度的传导阻滞、室性自搏，甚至显示正常波群的窦性节律，但心脏却无排血功能，测不到血压和脉搏。PEA的发生与冠脉供血不足，心肌广泛缺血、缺氧、低血容量、张力性气胸、心肌破裂、心包填塞等有关。

7.眼底变化

眼底血管血流缓慢或停滞，血细胞聚集呈点彩样改变，提示脑血流已中断，脑细胞即将死亡。

四 检查

1.体格检查

只要有突然意识丧失和大动脉搏动消失两项，心跳停止的诊断即可确立。

2.心电图检查

可有下述表现：①心搏缓慢；②室性心动过速；③心室颤动；④心室停搏。

3.超声多普勒检查

超声多普勒检查时可见主动脉血流，但无血管搏动。

4.X线胸片检查

有力于明确引起心跳呼吸骤停的病因，可见肺炎、张力性气胸、心包炎等异常。

5.脑CT检查

根据临床心肺复苏成功后，病情许可的情况下可做脑CT等各项辅助检查，以协助诊断，有利于对因治疗。

五 诊断

为争取抢救时机，提高治疗效果，应尽快作出诊断。凡突然昏迷伴大动脉搏动或心音消失者即可确诊。对可疑病例应先行复苏术，不可因反复触摸动脉搏动或听心音而延误抢救治疗。初生婴儿1分钟无自主呼吸即为复苏指征，应立即进行小儿心肺脑复苏术。

六 治疗

1.复苏方法

现场及时抢救，分秒必争，开始人工呼吸与人工循环，以保证全身尤其是心、脑重要器官的血流灌注及氧供应为心肺复苏成功与否的关键。待心脏复跳后再转送至有条件的医院继续治疗，使其恢复自主呼吸和神志。造成呼吸心搏骤停的原因不同，但一期复苏方法并无区别。复苏开始时，无需强调病因诊断，可待一期复苏成功后，再进一步明确病因，进行治疗。在现场急救缺少药物、器械的条件下，基础生命支持CAB是指：C—胸外心脏按压，A—开放呼吸道，B—口对口呼吸。

2.停止复苏的指征

经30分钟基本生命支持和进一步生命支持抢救措施后，心电监护仍显示等电位线，可考虑停止复苏术。部分患儿可较长时间存在缓慢心肌电活动，但无心脏机械收缩，即心电机械分离，临床表现为深昏迷，瞳孔扩大、固定，无自主呼吸，常提示脑细胞不可逆性损伤，继续复苏成功机会少。有时心搏虽已恢复，脑功能恢复却无保证，有可能发展为脑死亡或“植物人”。脑死亡的诊断也不应在复苏期间做出，而只有在心血管功能重新恢复后才能做出判断。只要心脏对各种刺激（包括药物）尚有反应，心脏按压至少应持续1小时。