童年社会功能障碍_Tong Nian She Hui Gong Neng Zhang Ai

一 概述

根据国内CCMD-3诊断标准，童年社会功能障碍包括选择性缄默和儿童反应性依恋障碍。这是一组稍具异源性的障碍，它们都具有始于发育过程中的社会功能异常，但（不同于广泛性发育障碍）没有明显的、侵害所有领域的功能的体质性社交无能或缺陷作为原发性特征。生活环境常严重扭曲或闭塞，并被认为在许多病例的发病中起关键性作用。没有明显的性别差异。此组社会功能障碍的存在已获公认，但还没有确切的诊断标准，如何恰当地分类和划分亚型也众说纷纭。

选择性缄默症起病于童年早期，多见于学龄期，表现为在特定场合如幼儿园、学校或陌生人面前缄默不语而在其他环境如自己家中或较熟悉的环境中言谈自如。缄默时常伴有胆怯焦虑、紧张、退缩、违抗等情绪，并出现回避行为。超过90%的选择性缄默患者会出现社交恐惧症，有些患者会出现其他焦虑障碍如强迫障碍或惊恐障碍。

儿童反应性依恋障碍是一种由于儿童基本的生理或情感需求被忽视而引起的社交关系障碍，婴儿时期的忽视尤其容易导致本病。目前尚无有关本病患病率的报道，本病多出现于从小被严重忽视、受虐待，或在孤儿院等福利机构长大的儿童群体。

二 病因

1.选择性缄默的病因

本病儿童具备一定的人格特征如胆小孤僻、安静敏感、羞怯、多愁善感等性格基础，在此基础上如受到惊吓恐惧不安、生气等精神因素则易致病。选择性缄默患者可能同时伴有感觉整合障碍，导致患者出现焦虑，从而出现沉默。

2.儿童反应性依恋障碍病因

主要与严重的教养方式不良有关，如儿童的心理或躯体遭到虐待或从情感上长期受到忽视。其中，不良的教养环境在儿童的发病过程中具有关键作用，但不存在必然联系。父母存在心理健康问题，缺乏基本的养育技能，采取严重忽略的或粗暴的养育方式；频繁更换养育者或养育环境；在儿童福利机构成长的儿童则患反应性依恋障碍的机率增加。儿童早期的创伤性经历，如长时间亲子分离，可造成依恋关系紊乱，若存在反复长期亲子分离同时伴随虐待、忽视等情况，则儿童患病的可能性极高。此外家庭贫困、破裂家庭、社会支持缺乏等因素可导致不良的养育方式，与本病发病有一定关系，该病在社会经济情况较好的家庭中也同样存在。发病的个体差异较大，受个体的气质因素影响。

三 临床表现

1.选择性缄默临床表现

在某种或多种特定的社交场合长时间拒绝说话，沉默不语；而在另一场合说话正常或接近正常，其言语理解和表达能力正常。症状可持续达1个月以上但不包括入学入托的第1个月，患儿的缄默并非语言功能发育障碍，并应排除广泛性发育障碍及其他精神病性障碍。

2.儿童反应性依恋障碍临床表现

反应性依恋障碍临床可表现为抑制型和脱抑制型：

（1）抑制型  患者表现出高度的警觉、恐惧状态，常因为长期被强迫顺从粗暴的抚养者所致；或者在社交关系中表现出极度矛盾的情感及行为，在离别与重逢时表现既渴望与人亲近，又同时表现出回避、冷淡、违抗等反应；回避与人目光接触（如被拥抱时极力注视别处），情绪紊乱表现为明显的苦恼、缺乏情感反应、退缩、对自身或他人的痛苦出现攻击性反应，并出现难以安抚的恐惧和过分警觉表现。多数患者对同伴间的交往有兴趣，但无法进行正常的社交活动。可以伴有躯体发育延迟或损害。

（2）脱抑制型  该亚型患者在选择社交对象时缺乏选择性，形成泛化的依恋关系，表现在交往中不加选择，对不相关的人显得异常友善，有寻求关注行为，而常使养育者感觉儿童并非真的依恋自己。与同伴则存在交往困难，难以建立亲密和信任的关系，可在环境影响下出现情绪问题或行为问题。

Dan Hughers根据其对具有明显依恋障碍的患儿进行观察发现他们具有以下症状：

①具有控制他人的强迫需要：这些人包括抚养着、教师及其他儿童。

②即便被当场戳穿，依旧撒谎。

③对纪律的自制力和反应差：激越或对立违。

④缺乏令人感到舒适的眼神对视（即便是撒谎的时候也如此）。

⑤身体接触：想要太多或太少。

⑥交流互动缺乏相互乐趣及自发性。

⑦躯体功能障碍（吃饭、睡觉、大小便）。

⑧依恋增多制造了更多不适和阻抗。

⑨不加选择地向别人示好，已建立的关系易被取代。

⑩交流能力差：会提出许多无意义的问题和谈话。

⑪难以投入学习，计划及问题解决能力差。

⑫缺乏同情心；很少感到愧疚并同情别人。

⑬看待事物非常极端：全好或全坏。

⑭习惯性解离或习惯性高度警觉。

⑮非常害羞，冲突过后极度难以再次建立关系。

四 检查

本病目前尚无特异性实验室检查，当出现其他病症，如感染等，实验室检查显示其他病症的阳性结果。

五 诊断

1.选择性缄默症  

本障碍的主要特征是讲话有明显的选择性，且受情绪制约，在特定场合(如学校或陌生人面前)沉默不语，而在其他环境中言谈自如，言语理解和表达能力也正常。诊断需注意上述症状至少已持续1个月(不包括初入学的第1个月)，并需排除言语技能发育障碍、广泛发育障碍、分裂症及其他精神病性障碍。

2.儿童反应性依恋障碍

本障碍是一种以长期的社交关系障碍为特征的儿童精神障碍。患儿长期表现不恰当的应对方式，如过度抑制、过分警惕，或明显的矛盾反应(如对养育者的安抚同时出现亲近、冷淡、回避和违抗)，或缺乏情感反应、退缩、情绪紊乱，对自己或他人的痛苦却表现攻击反应或恐惧性过度警觉，与同伴交往很差。常有自伤、伤人、忧愁和苦闷。诊断应排除精神发育迟滞、广泛性发育障碍。

3.CCMD-3的相关讨论  

许多正常儿童有不安全感，表现为选择性依恋双亲的一方，但不应与反应性依恋障碍混淆，反应性依恋障碍的发生几乎总是与严重的儿童教养不良有关，这可以是心理虐待或忽视，或者身体虐待或忽视。

六 治疗

1.选择性缄默治疗

（1）心理治疗  查明原因消除精神刺激因素采用支持认知、游戏等心理治疗，与患者建立良好的友谊关系，使患儿放松对其缄默不要过分注意避免逼迫他们讲话而造成情绪的紧张、恐惧与回避针对不同情况，适当安排生活环境鼓励参加集体活动和锻炼。

（2）药物治疗  可给予适当的抗焦虑药物治疗如小剂量地西泮及阿普唑仑。地西泮，分2次/日服用。阿普唑仑分2次/日服用。症状消失后停药。

2.儿童反应性依恋障碍治疗

（1）心理治疗  查明情况，彻底改变教育方法，消除一切不利于儿童身体或心理发育的不良因素、恶性刺激进行家庭治疗对患儿采取关心爱护鼓励帮助的教育方法，拉近与养育者的感情建立正常的亲子关系，使患儿有一种安全感逐渐消除恐惧不安和过度警觉的情感反应。

（2）药物治疗  适当采用抗焦虑药物治疗，如地西泮或阿普唑仑，症状消失后逐渐停药。

七 预防

由于在本类障碍中，患儿的生活环境被认为在发病因素起了关键的作用。因此，预防和减少童年社会功能障碍，建立来年良好的儿童养育方式就至关重要。过于严厉或一味地呵护与溺爱都不是正确的养育方式。绝大多数父母总是希望自己的孩子成为最好的。

然而，许多父母他们忽视或者根本不知道自己的言行举止能产生的直接影响，对孩子的健康与未来可能产生的逻辑后果。在当前中国独生子女家庭应大力倡导正确的养育儿童方式，德智体全面发展。