关节痛_Guan Jie Tong
一 概述
关节痛（arthralgia）是临床常见症状，由关节本身或全身性病变所引起。主要由骨关节炎、类风湿性关节炎、关节外伤、化脓性关节炎、结核性关节炎以及发热性疾病等导致关节痛、红肿、炎症和活动受阻、功能受限。治疗应针对病因进行对症处理。
二 病因及常见疾病
1.关节周围韧带损伤
膝关节韧带在膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。患者会有明确的外伤史，膝关节疼痛、肿胀、瘀斑、活动受限。
2.软骨损伤
主要是膝关节的半月板损伤，当膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝（例如踢足球运动中，弯小腿转身踢球的动作），就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛、活动受限、走路跛行、关节活动时有弹响。
3.关节滑膜炎
由于外伤或过度劳损等因素损伤关节滑膜后会产生大量积液，使关节内压力增高，导致关节疼痛、肿胀、压痛，并有摩擦发涩的声响。比如膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧。在被动极度屈曲时，疼痛也会明显加重。
4.自身免疫系统疾病
免疫系统疾病如红斑狼疮和牛皮癣，也会侵犯关节出现肿痛，这要靠血液化验协助诊断。
5.儿童生长痛
此类患者主要是处于生长期的儿童，男孩多见。疼痛部位常见于膝关节、髋关节等。这种情况是儿童生长发育过程中出现的一种正常的生理现象。由于处于生长阶段的儿童骨骼生长相对较快，骨膜和局部肌肉生长发育不协调，从而引起不适，出现关节疼痛。
三 检查
1.体格检查
关节痛应当进行全面细致的体格检查。首先应当是望诊，观察关节部位有无红肿隆起，静脉怒张、窦道瘢痕、肌肉萎缩、畸形等情况，结合触诊比较两侧是否对称，等长，是否有关节积液，如膝关节的浮骸试验，是检查关节积液的常用方法。步态往往也是表明关节疾患的重要表现如跛行，鸭行步态，跳跃步态，呆步及麻痹性步态，痉挛性步态等；某些关节病变可有关节活动时弹响；关节的触诊即对关节周围肌肉收缩和关节活动度情况的检查，两侧要进行对比肢体测量也是诊断中一项内容。针对不同关节有不同的特殊检查法，而不同的检查法对疾病的诊断具有特殊意义。
2.实验室检查
在诊断关节病时实验室检查是不可缺少的诊断步骤。检查项目较多。
（1）类风湿因子（RE） 是直接对抗天然或变性丙种球蛋白的抗体（自身抗体）。它以IgM，IgGIgA免疫球蛋白出现，对人类IgG的可结晶部分的附着素表现特异性。检查类风湿因子的方法多但基本原则都是相同的。除系统性红斑性狼疮外，其他关节病及关节病变阳性率均较低（＜50％），在鉴别诊断方面本实验有重要意义。
（2）红斑狼疮细胞试验 是一种已经摄取变性核质的吞噬细胞。红斑狼疮细胞现象共分为两期。第一期出现细胞核的核蛋白质为抗核因子所改变。第二期，出现毁坏细胞或死细胞的吞噬作用红斑狼疮的意义亦就是红斑狼疮细胞的意义：依靠试验的小心处理，大约有80％全身性红斑狼疮患者可发现红斑狼疮细胞。有18％类风湿性关节炎患者可以见到慢性活动性肝炎，药物过敏、进行性全身硬化节性多动脉炎和皮肤真菌病有时也可见到红斑狼疮细胞。
（3）红细胞沉降率 血沉是测定各种风湿病和炎症性疾病的最简便而又重要的检测手段，血沉增快可见于急性风湿热，急性感染，活动性结核病，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮、皮肌炎，恶性肿瘤等多种疾病。定期检查血沉，可有助于推断疾病发展或逐步痊愈.对某些疾病的鉴别有一定帮助。
（4）抗链球菌溶血素“O”试验 如抗链球菌溶血素“O”效价高至500U以上，表明患者在近期曾感染溶血性链球菌，常用以协助诊断风湿热，必须注意，：如有溶血、高胆固醇血症黄疽和血清污染或细菌感染者，皆可使抗链球菌溶血素“O”增高。
（5）C反应蛋白 升高常被用于了解急性风湿热和类风湿性关节炎的活动情况。
（6）抗核抗体 此检测常用于结缔组织病的诊断，尤其是在系统性红斑狼疮疾病中抗体效价和阳性率最高，诊断的特异性最强。
（7）免疫球蛋白和补体该测定 可用于观察免疫功能状况，对结缔组织疾患如：肝病、自身免疫性疾病慢性细菌、病毒及寄生虫感染，肿瘤等的诊断有一定的帮助。
（8）HLA-B27的检测 可用已知HIA-B27血清，加被检查者淋巴细胞相混合，然后加人补体，如果特异性抗血清与淋巴细胞膜相应的HLA抗原结合，即可活化补体而引起细胞膜损伤。损伤的细胞膜能通过活性染料而着色，可在显微镜下识别。如有50％以上的细胞着色，认为是具有相应的HIA-B27抗原判为阳性。HIA-B27阳性者最多见于强直性脊柱炎，阳性率在86％～96％。
（9）尿酸 充分弥漫在整个体液之中，尿酸代谢发生障碍、形成高尿酸血症，关节内尿酸盐沉着，造成关节炎急性发作，即痛风通测定血尿酸、尿尿酸的含量。
（10）滑液的检查 首先是外观上看，正常关节液色淡黄、清晰呈效性。根据它的透明质酸的含量，聚合作用的浓度和程度来定它的黏滞性；加醋酸于正常或接近正常的滑液中，可凝成蛋白凝块。急性炎症关节液呈现稀疏絮状蛋白凝块。白细胞，变性性关节病其白细胞数为（0～1）/L，风湿性节炎为（3～15）x109/L，甚至更多。类风湿因子；有时血液出现阳性反应之前滑液可出现阳性，因而对诊断有所帮助。若出现结晶体可用偏光显微镜检查结晶体。
（11）关节镜检查 关节镜是一种新的外科技术，对于诊断和治疗关节疾患已显示出它的先进性与准确性，目前已广泛用于膝关节、肩关节、肘关节髋关节、踝关节，甚至还可以用于腕关节及指间关节的检查及治疗。关节镜技术损伤小，恢复快，可以肉眼直接观察关节内的结构变化，要比影像学检查更加准确。
（12）影像学检查 关节疾患X线拍片是常规的检查方法之一，主要查看骨质的变化，特别是对关节部位骨肿瘤，骨质破坏畸形、关节渗液肿胀，有明显的诊断意义。CT及MRI也是检查关节病变的方法，除对骨质显像之外，对关节内的软骨软组织结构能够显像，对诊断半月板损伤有其先进之处，这是普通X线拍片所不能比拟的。
四 鉴别诊断
1.起病快慢
关节痛分急性与慢性。急性疼痛见于感染性炎症，特别是化脓性关节炎多以剧痛与肿胀急剧开始。沙门菌关节炎，脑膜炎球菌性关节炎，念珠状链杆菌性关节炎等感染性关节炎均以关节痛骤然开始，随之可有肿胀或渗液。代谢性关节病中痛风发病较快，骤然开始剧痛。慢性疼痛多见于变性性关节病，增生性骨关节病，骨坏死性关节病，特发性关节病，营养性关节病，内分泌血液病性关节病，代谢性关节病，关节肿瘤，创伤性关节病等。
2.疼痛性质
一般痛的性质对诊断大多无助，开始站立时关节痛，活动一会儿疼痛减轻或消失多为退变性；骨关节病交锁性疼痛多为膝关节内半月板损伤或游离体。静息性疼痛多为骨内压增高，运动时疼痛多为骨坏死性关节病。
3.关节创伤
许多关节痛是由于关节创伤，损伤关节内软骨，关节内骨折韧带撕裂。关节囊损伤，关节内结构损伤外伤史对于诊断关节痛有重要意义。
4.伴随症状
感染性关节炎多伴有全身中毒症状，发热、头痛、食欲缺乏。风湿性关节炎多伴有心脏炎，舞蹈病，环形红斑、皮下结节。牛皮癣性关节炎伴有皮肤病损；痛风性关节炎可有脉管病，肾脏尿酸盐结石。血友病性关节炎可有其他部位出血；急性白血病关节受累，常见脾脏肿大，肝脏肿大淋巴结病或紫癜。淋病性关节炎可有淋病性尿道炎，眼结膜炎等；溃疡性结膜炎性关节病可有发热，贫血，肠道排出血液；结核性关节炎可伴有皮肤斑丘疹，发热和肌痛。类风湿关节炎可有肌肉萎缩，骨质疏松，贫血，巩膜炎等；骨关节病可伴有远端指间关节Heberden结节。甲状旁腺功能亢进关节受累，并可有食欲缺乏、呕吐与便秘，多尿，烦渴虚弱疲乏，普遍性骨质疏松。
五 治疗原则
1.针对病因进行治疗。
2.对症治疗
（1）凡外伤所致皮肤破损的关节痛，应先局部消毒，然后迅速包扎、固定外伤。可内服阿斯匹林或止痛片止痛，以防因剧痛发生休克。对关节扭、挫、跌、打、碰伤，凡未破皮仅有红、紫、肿、痛者，可立即上冷敷（用冰袋、冰块或冷水浸湿毛巾等），以防继续出血并能消肿止痛。在做损伤关节处理时，凡肢体与指、趾部位关节伤损者，应一律设法将患处肢体抬高。以便其血液回流，可以减少肿痛。
（2）凡因全身发热、感染等疾病所致的肌肉关节痛，应及时查找原发病和对症处理。
