小儿系统性性红斑狼疮_Xiao Er Xi Tong Xing Hong Ban Lang Chuang
一 概述
系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统的自身免疫性疾病，特征为广泛的血管炎和结缔组织炎症，存在抗核抗体，特别是抗dsDNA和抗Sm抗体。小儿SLE临床表现十分复杂，临床除发热，皮疹等共同表现外，因受累脏器不同而表现不同，常先后或同时累及泌尿、神经、心血管、血液等多个系统，常表现为中至重度多脏器损害。过程笃重，有潜在致命性，儿童SLE的预后比成人更严重。
二 病因
1.遗传因素
本病与人类白细胞抗原有一定关联，中国人与HLA-DR2较为密切，患儿亲属可有同病患者，单卵双胎发病率为24%，双卵为2%，近年来又发现，HLA-Ⅱ类等位基因与SLE患者存在的某些自身抗体相关，dsDNA抗体高的患者96%具有HLA-DQBI*0201（与DR3和DR7连锁）或DQBI*0602（与DR2和DRw6连锁）或DQB1*0302（与DR4单倍型连锁），抗磷脂抗体与抗Sm抗体也发现与某些型等位基因密切相关，一些补体成分，如C2，C4，C1遗传性基因缺陷也易致本病。
2.免疫因素
SLE存在多种免疫学异常：B细胞功能亢进，T细胞失衡，细胞因子表达异常和淋巴细胞凋亡异常。外周血淋巴细胞减少，抑制性T细胞（CD8+）不能调低B细胞产生免疫球蛋白（Ig），T细胞产生IL-6增多，刺激B细胞增生，而IL-2却降低，B细胞功能活跃，血Ig呈多克隆增多，体内存在多种自身抗体，如抗核抗体（ANA），抗DNA抗体，冷反应IgM抗淋巴细胞抗体，IgG抗神经抗体，抗心磷脂抗体，类风湿因子等，自身抗体可导致急性溶血性贫血，血管炎和凝血障碍（血小板减少等），而与此相应产生的大量免疫复合物又可引起肾炎，心脏和中枢神经系统疾病，本病体内补体系统被激活，血补体降低，肾组织常存在补体成分，尤其Clq，提示了经典途径的激活。
3.激素
本病好发于女性，女性发病是男性的5～9倍，妊娠和口服避孕药可加重病情，提示本病存在雌激素介导的免疫调节紊乱，在儿童血中睾酮水平常降低，SLE儿童血清卵泡刺激素，黄体生成素和催乳素均较正常高。
4.环境因素
在患者内皮细胞内可发现类似病毒的包涵体，在肾小球洗出液中可检到抗病毒抗体，均示本病与病毒感染有关，临床上也观察到感染可诱发本病，感染单纯疱疹病毒可使患者血清Sm抗体升高，但感染在SLE发病中的作用尚不明确，在患者血中可检测到各种病毒抗体，尤其像抗风疹病毒，EB病毒和副黏液病毒抗体升高，可能提示多克隆B-细胞活化，而非特异性免疫反应。紫外线照射可诱发或加重病情。某些药物过敏和强烈心理情绪及应激状态均可加重病情。
三 临床表现
1.一般症状
发热，热型不规则，伴全身不适、乏力、纳差、体重下降、脱发等。
2.皮疹
对称性颊部蝶形红斑，跨过鼻梁，边缘清晰，略高出皮面，日晒加重；上胸及肘部等暴露部位可有红斑样斑丘疹；掌跖红斑、指（趾）端掌侧红斑、甲周红斑、指甲下远端红斑等均为血管炎所致。也可有皮肤出血和溃疡。特别要注意鼻腔和口腔黏膜有无溃疡。
3.关节症状
关节、肌肉疼痛，关节肿胀和畸形。
4.心脏
可累及心内膜、心肌和心包，可表现为心力衰竭。
5.肾脏
从局灶性肾小球肾炎到弥漫性增生性肾小球肾炎，重症可死于尿毒症。肾脏受累亦可为首发症状。
6.多发性浆膜炎
可累及胸膜、心包、腹膜，可单独或同时受累，一般不留后遗症。
7.神经系统
头痛、性格改变、癫痫、偏瘫及失语等。
8.其他
肝、脾、淋巴结肿大，可有咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
9.狼疮危象
狼疮危象是由广泛急性血管炎所致急剧发生的全身性疾病，常危及生命。儿童较成人尤易发生危象，表现为：
（1）持续高热，用抗生素无效。
（2）暴发或急性发作出现以下表现之一者：全身极度衰竭伴有剧烈头痛；剧烈腹痛，常类似急腹症；指尖的指甲下或指甲周围出现出血斑；严重口腔溃疡。
（3）肾功能进行性下降，伴高血压。
（4）出现狼疮肺炎或肺出血。
（5）严重神经精神狼疮的表现。
四 检查
1.血象
白细胞计数减少，常＜4×109/L，淋巴细胞减少，常＜1.5×109/L，不同程度贫血，抗人球蛋白试验（Coombs实验）可阳性，血小板一般正常，亦可减少。
2.抗核抗体
多为周边型和斑点型，有抗dsDNA抗体、抗DNP抗体、抗Sm抗体、抗Ro（SSA）抗体、抗La（SSB）抗体等。
3.免疫学检查
C3降低；IgG显著升高，IgA、IgM亦升高，γ球蛋白升高，呈高γ球蛋白血症；循环免疫复合物测定阳性。
4.尿常规
有尿蛋白、血尿及管型尿，肝肾功能测定可异常。
5.狼疮带试验
活检取小块皮肤，用直接免疫荧光法观察，可发现表皮与真皮交界线上有颗粒或线状荧光带，为IgG、IgA、IgM及补体沉积所致。
6.肾穿刺活组织检查
对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后均有重要价值。
近年报道，可用经颅多普勒超声（TCD）诊断儿童狼疮性脑病，认为TCD有效、简便、无创、价优，有助于长期随访观察SLE病情。TCD为狼疮脑病脑血管早期功能性变化的检测提供了一项较敏感和特异的方法。
五 诊断
儿童SLE的诊断标准与成人相同，常选用美国风湿病学会1982年修订的SLE诊断标准，其11项诊断条件包括：
1.面颊部蝶形红斑；
2.盘状红斑；
3.光敏感；
4.口腔或鼻黏膜溃疡；
5.非侵袭性关节炎；
6.肾炎（血尿，蛋白尿＞0.5g/d，细胞管型）；
7.脑病（癫痫发作或精神症状）；
8.胸膜炎或心包炎；
9.血细胞减少（贫血、白细胞减少、血小板减少）；
10.ANA阳性（抗dsDNA抗体，抗Sm抗体）或狼疮细胞阳性，或持续梅毒血清反应假阳性；
11.荧光抗核抗体阳性。
符合上述条件4项或4项以上者即可确诊SLE。
六 鉴别诊断
1.类风湿性疾病
如类风湿性关节炎表现为对称性的关节肿痛，可有进行性畸形，少有肾损害，RF因子高滴度阳性，但抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体多阴性。
2.多发性肌炎和皮肌炎
肌痛及肌无力明显，肌酶谱明显升高，肾损害少，抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体多阴性。
3.结节性多动脉炎
皮肤改变为皮下结节，血白细胞计数增多，ANA阴性。
4.混合性结缔组织病
一般有手指腊肠样肿胀，雷诺现象更为严重，肌炎症状重，抗RNP抗体高滴度阳性，抗Sm抗体阴性。
其他需要鉴别的疾病还包括：血管炎、细菌或病毒感染、各种类型的肾脏病、慢性活动性肝炎、血液病如血小板减少性紫癜、溶血性贫血等。
七 并发症
1.感染
系统性红斑狼疮患者细胞免疫低下，容易感冒、感染。感染能诱发狼疮或加重狼疮的病情发展甚至恶化。常见的细菌感染有扁桃体炎、支气管炎和肺炎、尿路感染、肾盂肾炎、胆囊炎、毛囊炎、丹毒、化脓性腹膜炎、败血症等。
2.慢性肾衰竭
狼疮性肾炎病变可持续存在多年，反复发作并加重病情，最终可能导致肾衰竭。患者尿素氮、尿酸增高，如病程短，通过治疗是可以下降至正常的。
3.低蛋白血症
慢性狼疮性肾炎患者，由于大量蛋白尿，造成蛋白丢失，会出现水肿，从足背足踝、小腿、大腿向上发展至阴部，臀部、腰部、腹部，出现弥漫性水肿。
八 治疗
1.一般治疗
卧床休息，加强营养，低盐饮食，避免日光曝晒及预防接种，慎用各种药物，以免诱发疾病活动，预防感染。
2.糖皮质激素
泼尼松，总量≤60mg，分次服用；病情控制，实验室检查基本正常后改为小剂量维持疗法，须持续数年。重症可用甲泼尼龙冲击疗法。注意血压，必要时加用血管扩张剂。
3.免疫抑制剂
常用药为环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。由于此类药物对SLE的活动控制不如激素迅速，因此，不提倡作为治疗SLE的单一或首选药。环磷酰胺对各类SLE均有效，特别是严重肾脏损害如弥漫性增生性肾炎、中枢神经系统和肺损害，早期与激素联合使用是降低病死率和提高生命质量的关键。有人认为环磷酰胺静脉冲击治疗是减少肾纤维化、稳定肾衰竭的一种有效方法。多数学者认为在环磷酰胺静脉冲击治疗的同时应强调采用大量输入平衡液体，即水化疗法，以求更加安全。SLE的药物治疗的过程中，要注意以下几点：
（1）急性肾衰竭 当肌酐清除率＜20ml/min时，可在甲泼尼龙冲击获得缓解后，再进行环磷酰胺冲击。
（2）环磷酰胺（CTX） 近2周内有过严重感染，或白细胞计数＜4×109/L，或对环磷酰胺过敏，或2周内用过其他细胞等免疫抑制剂，重症肾病综合征表现，血清白蛋白＜2g/L时，应慎用环磷酰胺。由于儿童SLE的发病高峰在11～15岁，因此，治疗时应该考虑青春期发育的问题。目前，在狼疮肾炎，应用CTX冲击治疗尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤维持。
（3）甲氨蝶呤（MTX） 与硫唑嘌呤可分别与激素联合应用，对控制SLE的活动及减少激素应用量有较好的作用，但不适合于重症狼疮肾炎和中枢神经系统狼疮的治疗。
（4）环孢素（CsA） 近年来，采用环孢素或霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎。
4.对症治疗
关节症状应用非甾体抗炎药，皮肤症状合并用羟氯喹。
5.其他
重症可用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换术等。亦有应用CD34+细胞移植治疗重症SLE的报道。
九 预后
儿童SLE的预后与疾病的活动程度、肾脏损害的类型和进展情况、临床血管炎的表现及多系统受累的情况有关。弥漫增殖性狼疮肾炎（Ⅳ型）和持续中枢神经系统病变预后最差。
