妊娠合并类风湿性关节炎_Ren Shen He Bing Lei Feng Shi Xing Guan Jie Yan

一 概述

类风湿性关节炎（RA）是一种以关节滑膜为主要靶器官的自身免疫性疾病。主要表现为对称性，慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生、形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。多见于中年女性，妊娠期妇女发病并不少见。

二 病因

70%～80%患者在怀孕最初几周RA病情可缓解，特别是在妊娠的头3个月，小部分在孕中晚期可缓解，不过，仍有约1/4的患者在孕期病情保持活动状态。而且，产后特别是分娩后的头3个月，RA活动可能增加。因此，对于病情不够稳定的妊娠妇女，妊娠期间仍需医学干预，可使产后复发危险性下降。RA对妊娠的影响，常认为RA对胎儿无影响。

三 临床表现

1.关节表现

分为滑膜炎症状和关节结构破坏表现，前者通过药物治疗可缓解，后者一般很难逆。RA表现个体差异大，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行的多关节炎。受累关节以近端指间关节，掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最多见；颈椎、颞颌关节、肩锁和胸锁关节也可受累；髋关节受累较少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，可有晨僵、最终发展为关节畸形及关节功能障碍。

2.关节外表现

出现类风湿结节、类风湿血管炎及肺、心脏、胃肠道、肾、眼、神经系统、血液系统等多脏器损害。

四 检查

1.血液学指标

可表现为正细胞低色素性贫血、血沉和反应蛋白（CRP）升高，后两者是本病活动的标志，但缺乏特异性。血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，60%～80%患者类风湿因子阳性，20%患者抗核抗体阳性，抗角质蛋白抗体，抗环瓜氨酸多肽等自身免疫抗体对RA有较高的诊断特异性，但敏感性较低。

2.影像学检查

可见早期软组织肿胀、关节间隙变窄，边缘侵蚀不清，骨质疏松，关节畸形。此项检查不适合妊娠期妇女。

五 诊断

2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统即至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表1）。
1.分类标准和评分系统
表1  ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统       

2.缓解标准

判断RA的缓解标准有多种。表2列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质下降或发热，则不能认为临床缓解。
表2　RA临床缓解标准

注：引自Arthritis Rheum，1981，24:1308-1315

六 治疗

RA的治疗包括一般治疗，药物治和外科治疗。
一般治疗包括休息，急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼和心理康复治疗。

1.药物治疗

目前国内外应用的药物治疗均不能完全控制关节破坏，只能缓解疼痛，减轻或延缓炎症的发展。治疗RA的常用药物有，非甾体类抗炎药，改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和植物药。

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）  包括阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、安乃近、吡罗昔康、塞来昔布等这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，无延缓病情作用。

（2）抗风湿药  此类药物主要有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药、青霉胺，金制剂、硫唑嘌呤、环孢素A，环磷酰胺等。多数药物对胎儿有严重影响。

临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、羟氯喹（HCQ）及柳氮磺胺吡啶类（SASP）中任意2种或3种联合。亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。

（3）生物制剂  可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、白细胞介素（IL）-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗及T细胞共刺激信号抑制剂等。

（4）植物药

1）雷公藤  对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚缺乏研究。一般给予雷公藤多苷饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝转氨酶酶升高和血肌酐升高等。

2）白芍总苷  对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。

3）青藤碱  可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。
此类药物研究比较少，不主张孕期使用。植物药的膏剂可缓解关节肿痛，不良反应少。

2.手术治疗

包括关节置换术、滑膜切除术、关节融合术和软组织手术，由外科医生在评估患者情况后作出决定，推荐产后手术。

3.心理康复治疗

关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。