风湿性关节炎_Feng Shi Xing Guan Jie Yan

一 概述

    风湿性关节炎（rheumatic arthritis）是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。通常所说的风湿性关节炎是风湿热的主要表现之一，临床以关节和肌肉游走性酸楚、红肿、疼痛为特征。与A组乙型溶血性链球菌感染有关，寒冷、潮湿等因素可诱发本病。下肢大关节如膝关节、踝关节最常受累。虽然近几十年来风湿热的发病率已显著下降，但非典型风湿热及慢性风湿性关节炎并非少见。

二 病因及病理

根据症状、流行病学及免疫学分析，认为风湿性关节炎与人体溶血性链球菌感染密切相关，且感染途径至关重要，咽部链球菌感染是发病的必要条件。但A组链球菌引起风湿热的发病机制尚未完全明了。目前还注意到病毒感染与本病也有一定关系。

风湿性关节炎活动期病理改变为，关节滑膜及周围组织水肿，滑膜下结缔组织中有黏液性变，纤维素样变及炎性细胞浸润，有时有不典型的风湿小体。活动期过后，关节内的渗出物可被吸收，一般不引起粘连，因此并不产生关节变形等后遗症。

三 临床表现

1.疼痛

关节疼痛是风湿性关节炎首要的症状，全身关节都有可能发生疼痛，但是以大关节受累更为常见，如膝关节、踝关节、肩关节、腕关节等。典型的表现为对称性、游走性疼痛，并伴有红、肿、热的炎症表现。通常急性炎症症状持续2～4周消退，一个关节症状消退，另一个关节的症状又可出现，也有几个关节同时发病的。

关节症状受气候变化影响较大，常在天气转冷或下雨前出现关节痛。急性期过后不遗留关节变形，这些与类风湿关节炎不同。

2.肌肉疼痛

起病时患者可有肌肉酸痛不适、周身疲乏、食欲缺乏、烦躁等症状。

3.不规律性发热

风湿出现之前会出现不规则的发热现象，多为轻中度发热，脉搏加快，多汗，与体温不成正比。

4.皮肤黏膜症状

有皮下结节、环形红斑等，儿童多见，成人少见。

5.舞蹈症

仅见于儿童，女孩多见，患儿先有情绪不宁、烦躁、易怒等精神症状，继而出现无目的的快速动作，作皱眉、噘嘴等怪相，肢体可出现伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后的无节律交替动作。疲劳及兴奋时明显，休息及镇静时减轻，睡眠时消失。

6.心脏症状

由于风湿热活动期以累及关节和心脏为主，因此风湿性关节炎患者常伴有心肌炎、心内膜炎、心包炎等。有心悸、气促、心前区疼痛等症状。

四 检查

1.外周血白细胞计数升高

白细胞计数升高，中性粒细胞比例也明显上升，有的出现核左移现象。

2.血沉增快和C反应蛋白升高

血沉和C反应蛋白通常是各种炎症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达90毫米/小时以上；C反应蛋白也在30毫克/升（30微克/毫升）以上。急性期过后（1～2月）渐渐恢复正常。

3.关节液检查

常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可明显增高，多数为中性粒细胞。细菌培养阴性。

4.类风湿因子和抗核抗体

均为阴性。

5.咽拭子培养

常呈溶血性链球菌培养阳性。

6.抗链球菌溶血素“O”

80%的风湿性关节炎患者抗“O”增高，＞500U，病情恢复后，这种抗体可逐渐下降。

五 诊断

    主要依据临床表现加实验室检查和前期链球菌感染的证据诊断风湿性关节炎。如发病前1～4周有溶血性链球菌感染史，急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎、环形红斑、皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集效价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞计数增多等。

六 鉴别诊断

    1.脓毒血症引起的迁徙性关节炎

    常有原发感染的征候，血液及骨髓培养呈阳性且关节内渗出液有化脓趋势并可找到病原菌。

    2.结核性关节炎

    多为单个关节受累，好发于经常活动手摩擦或负重的关节。

    3.结核感染过敏性关节炎

    体内非关节部位有确切的结核感染灶，无骨质破坏。

    4.淋巴瘤和肉芽肿

    少数患者可出现急性多关节炎症状。

    5.莱姆关节炎

    此病是由蜱传播的一种流行病。

    6.痛风

    痛风的发病率有明显增多趋势，痛风早期易与类风湿关节炎与风湿性关节炎相混淆。

    7.类风湿性关节炎

    类风湿性关节炎，为多发性对称性指掌等小关节炎和脊柱炎，晚期往往造成关节的畸形。可见类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼的病变，类风湿因子阳性。

七 并发症

风湿性关节炎患者在急性疼痛期间，由于长期卧床，或者服用激素时间过长等，可致患者机体免疫功能低下，出现一些并发症。常见的有以下几种：

1.肺炎

由于免疫能力下降，遭受细菌感染，患者常合并肺炎。

2.泌尿系统感染

风湿性关节炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易发生泌尿系感染。

3.库欣综合征

患者若用激素时间过长，常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发库欣综合征。常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。

4.口腔溃疡

风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡，此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。

5.传染病

患者由于患此病的时间太久，自身免疫功能下降，当社会上流行某些传染病时，比正常人更易受到传染。

八 治疗

    1.抗风湿治疗

    治疗原则是早期诊断和尽早合理、联合用药。常用的抗风湿病药物如下：

    （1）水杨酸制剂  是治疗急性风湿热的最常用药物，疗效确切。以阿司匹林为首选药物，用药后可解热、减轻炎症，使关节症状好转，血沉下降，但不能去除风湿的基本病理改变，也不能预防心脏损害及其他合并症。

    水杨酸制剂常可引起恶心、呕吐、食欲减退等胃部刺激症状，可服用氢氧化铝缓解，不能耐受水杨酸制剂者，可选用氯芬那酸。

    （2）肾上腺皮质激素  皮质激素不是治疗风湿性关节炎的必要药物。只有在关节炎患者伴有心脏炎的证据，且水杨酸制剂效果不佳时，才考虑使用。

    2.抗链球菌感染

    根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施，首选药物为青霉素，对青霉素过敏者，可改用红霉素或乙酰螺旋霉素。

    3.中医药治疗

    风湿性关节炎属于中医的痹症范畴，急性期宜祛风清热化湿，慢性期宜祛风散寒化湿，能对症状的缓解起到辅助作用。

九 预防

非活动期注意关节锻炼，关节处要注意保暖，避免潮湿；去除体内链球菌感染灶防止复发，如扁桃体炎反复发作可行扁桃体切除；风湿活动控制后应每2～4周肌注长效青霉素120万单位；患急性咽峡炎时即刻就医以免病情复发。