重叠综合征_Zhong Die Zong He Zheng
一 概述
重叠综合征指的是患有两种或两种以上结缔组织病的重叠，亦称为重叠结缔组织病。结缔组织病的重叠发生通常以传统的几个结缔组织病最常见，如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎和多发性肌炎、类风湿关节炎、结节性多动脉炎等。也有以其中的一种或两种与其他结缔组织病或自身免疫性疾病发生重叠，如干燥综合征、韦格纳肉芽肿、原发性胆汁性肝硬化等。
二 病因
重叠综合征的病因尚不清楚，主要与免疫功能异常、环境因素和遗传背景等相关。发病机制还不清楚，可能是一种结缔组织病向另一种结缔组织病转化的过程。
三 临床表现
重叠综合征虽可在所有结缔组织病及其边缘病间重叠组合，实际上所见到的病例以系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎和系统性硬皮病间的重叠为主。
1.系统性红斑狼疮与系统性硬皮病重叠
病初常表现为系统性红斑狼疮，以后出现皮肤硬化、吞咽困难及肺纤维化等表现。一般面部红斑发生率较单纯系统性红斑狼疮低，雷诺现象发生率高。抗dsDNA效价较低，狼疮细胞阳性率低。ANA呈高效价、高阳性率，成分为抗ENA抗体，荧光核型呈斑点型。
2.系统性红斑狼疮与多发性肌炎重叠
除系统性红斑狼疮表现外，还有近端肌无力、肌痛及压痛、萎缩及皮下硬结。血清ANA阳性率高，狼疮细胞检出率低。低补体血症、高γ球蛋白血症。血清肌浆酶如CPK、LDH及醛缩酶等增高，24小时尿肌酸排出量增加。
3.系统性红斑狼疮与类风湿关节炎（RA）重叠
除系统性红斑狼疮症状外，还有关节炎、关节畸形等RA的表现。血清类风湿因子（RF）及RA特异性抗体（抗CCP、AKA、APF等）可阳性。
4.系统性红斑狼疮与结节性多动脉炎（PAN）重叠
系统性红斑狼疮与PAN重叠时，除系统性红斑狼疮表现外，有沿血管分布之皮下结节及腹痛，肾损害较单一系统性红斑狼疮时更重，肺部及中枢神经系统受累多见。常见嗜酸性细胞增高，γ球蛋白高，但狼疮细胞阳性率低。
5.系统性硬皮病与多发性肌炎/皮肌炎重叠
病人有近端肌无力、肌痛、关节痛、食管运动减慢及肺纤维化等改变。硬皮病改变常局限于四肢，毛细血管扩张及肢端溃疡少见。血清Ku、PM-Scl-70和U1RNP抗体阳性为其特征。
6.其他
各种形式重叠均可变化，通常结缔组织病与其近缘病重叠最常见者为干燥综合征，其他为贝赫切特综合征、脂膜炎等。
四 检查
1.常规检查：如果累及血液系统，则可能出现贫血、白细胞计数减少、血小板减少；如果累及肾脏，则可能出现蛋白尿、血尿、管型；在病情活动时红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)可增快和升高；伴有多发性肌炎的患者，肌酶常升高。
2.补体：合并系统性红斑狼疮(SLE)的患者有补体降低，而MCTD患者血清补体大多正常或中度减少。
3.自身抗体：对于系统性硬化伴有其他结缔组织病的患者而言，血清中可以出现多种自身抗体，例如抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等。而对MCTD患者来说，高滴度的抗U1RNP抗体对诊断具有特异性，通常MCTD患者抗Sm抗体为阴性，抗ds-DNA抗体少见。系统性硬化重叠多发性肌炎常可有抗PM/Scl抗体阳性，但抗Jo-l抗体通常不出现在该重叠综合征中。后者只有在多发性肌炎合并关节炎和肺泡炎时，才表现为阳性。
五 诊断
1.混合结缔组织病(MCTD)：文献中亦将MCTD归于Ⅱ型重叠结缔组织病中，现已认为应将MCTD视为一独立疾患。因为重叠综合征患者并无高效价的抗nRNP抗体，而且类似MCTD的硬皮病、SLE和多发性肌炎的重叠综合征一般预后较差。
2.未分化结缔组织病(UCTD)：该病指的是患者具有结缔组织病的一些临床表现，但一时尚不能确诊其为哪一种结缔组织病，往往需通过一段时期的临床观察和定期的实验室检查随访，才能获得诊断。
六 鉴别诊断
1.混合性结缔组织病（MCTD）
文献中大藤真氏亦将MCTD归于Ⅱ型重叠结缔组织病中，现已认为应将MCTD视为一独立疾患。因为重叠综合征患者并无高效价的抗URNP抗体，而且类似该病的硬皮病、系统性红斑狼疮和多发性肌炎的重叠综合征一般预后较差。
2.未分化结缔组织病
该病指的是患者具有结缔组织病的一些临床表现，但一时尚不能确诊其为哪一种结缔组织病，往往需通过一段时期的临床观察和定期的实验室检查随访才能获得诊断。
七 并发症
1.心血管并发症。
2.中枢神经系统损害。
3.肾衰。
4.严重者可死亡。
八 治疗
由于重叠综合征的本质尚不清楚，其治疗方法也有待研究。以系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎或系统性硬皮病为中心病的重叠综合征，其免疫异常显著，临床症状明显，常呈现坏死性血管炎的病理特点。一般均采用大剂量激素治疗，也有合并应用免疫抑制剂者。对于类风湿性关节炎相关重叠综合征出现严重的关节畸形，可行适当的手术矫形，以助病变关节恢复功能。对与结缔组织病近缘性疾病重叠的患者，则应遵循相重叠的两个原发病的治疗原则，既针对疾病本质进行免疫抑制治疗，也应注意对病变器官的对症处理。对各型重叠综合征病人进行生活指导，如防止受寒，避免感染和疲劳等，均很重要。
九 预后
重叠综合征的预后均决定于其类型。Ⅰ型重叠综合征5年生存率30%，较单一系统性红斑狼疮5年生存率（大于70%）明显减低。其死亡原因主要为心血管并发症及中枢神经系统损害，死于肾衰者较少。Ⅲ型重叠综合征的预后决定于以哪一种结缔组织病为主。Ⅱ型综合征以MCTD为代表，预后较好。
