斜疝_Xie Shan

一 概述

腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（腹横筋膜卵圆孔）突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环（皮下环），甚至进入阴囊的一类腹股沟疝，占腹股沟疝的95%。右侧比左侧多见，男女发病率之比为15：1。从发生机制及发生时间来看，腹股沟斜疝分为先天性和后天性，从疾病发展过程及程度来看，分为易复性疝、难复性疝、嵌顿疝及绞窄疝。腹股沟斜疝易发生嵌顿，如不及时治疗，可能会引起严重并发症。

二 病因

该疾病主要与腹壁强度降低及腹内压增高相关。由于腹腔内压增高，腹腔内脏器通过腹壁的薄弱环节即可形成腹壁疝。

三 临床表现

腹股沟斜疝临床表现多样，根据疾病发展的过程及程度不同，临床表现可以从腹股沟区可复性包块到肠坏死、弥漫性腹膜炎等轻重不一。

1.可复性疝

临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。平卧时肿块可自行消失，或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，疝内容物为小肠时可听到肠呜声。肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失。疝内容物如为大网膜时，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。疝块回纳后，检查者可用示指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱患者咳嗽，则指尖有冲击感。隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱患者咳嗽时，疝块仍可出现。

2.难复性疝

难复性疝是指疝内容物在反复疝出和回纳过程中，与疝囊颈部产生摩擦，从而出现粘连等现象，使疝内容物不能顺利回纳或不能完全回纳至腹腔内。此时，体表的疝突出现象持续存在。有时，因人体腹膜与腹壁结合松弛，易被推移，可导致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠等下移疝出，逐渐形成疝囊壁的一部分，称为滑动性疝。滑动性疝也属于难复性疝。其临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。除了肿块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右两侧发病率之比约为1：6。在手术修补时，防止滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。

3.嵌顿性疝

常发生在劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时，局部疼痛常轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。疝一旦嵌顿，上述症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。

4.绞窄性疝

患者呈持续性剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便；腹部体征呈不对称腹胀，有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失；腹腔穿刺或灌洗为血性积液；X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。

四 检查

1.体检

检查时，病人取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。如再在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性斜疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口。令病人咳嗽即有冲击感。

如为难复性疝，检查时肿块较难或只能部分回纳。

2.其他

如并发全身中毒症状，可有感染性血象，白细胞显著增高，甚至血小板减少等.可做B超检查，明确腹股沟处肿块性质，可做透光试验和X线片检查，以助诊断和鉴别诊断。

五 诊断

绝大多数的腹股沟疝可以根据患者的临床症状及查体确诊。如果疝气比较小，表现不典型，可以通过B超检查基本可以确诊。

六 治疗

腹股沟疝的治疗包括保守治疗和手术治疗。腹股沟疝一旦不能回纳形成嵌顿可导致肠梗阻，甚至肠坏死、穿孔，甚至死亡。

1.非手术治疗

保守治疗包括疝带、疝托、中医中药等，这些方法可以缓解症状或延缓疾病的发展，但不能治愈，一些不当的保守疗法还会加重病情。此法仅适用于1岁以下婴儿、年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者。

2.手术治疗

腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。易复性疝可进行择期手术治疗，难复性疝则应限制在短期内手术，嵌顿性疝和绞窄性疝必须采取急诊手术治疗，以免造成严重的后果。手术方法可归纳为下述三种。

（1）传统的疝修补术  手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。婴幼儿腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意疗效，不需施行疝修补术。绞窄性疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也只采用疝囊高位结扎。

加强或修补腹股沟管壁的方法主要有Ferguson法修补腹股沟管前壁，Bassini法、Halsted法、McVay法及Shouldice法修补腹股沟管后壁。

（2）无张力疝修补术  传统疝修补术存在缝合张力大，术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点，无张力疝修补具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低的特点。其主要流行术式有Lichtenstein手术、Rutkow手术及Stoppa手术。

（3）腹腔镜腹股沟疝修补  近年来，腹腔镜手术取得重大进展。其主要方法主要有四种，既经腹膜前法（TAPA）、完全经腹膜外法（TEA）、经腹腔内法（IPOM）和单纯疝环缝合法。