癫痫发作与癫痫综合征_Dian Xian Fa Zuo Yu Dian Xian Zong He Zheng

一 概述

癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，临床以肢体抽搐和（或）意识丧失为其重要表现，另外还可表现为感觉、精神行为、自主神经等方面障碍，具有发作性、短暂性、刻板性、复发性的特点。临床上每次发作的过程称为痫性发作。在癫痫中，有特殊病因，由特定的症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征。

二 病因

癫痫病因极其复杂，根据病因可分三大类，已知病因的称为症状性或继发性癫痫；病因不明，可能与遗传有关者称为特发性癫痫；临床表现提示症状性癫痫，但尚不能明确病因者则称为隐源性癫痫。

1.特发性癫痫

可疑遗传倾向无其他明显病因，常在某特殊年龄段起病，有特征性临床及脑电图表现，诊断标准较明确。

2.症状性癫痫的病因

有明确的中枢神经系统病变影响结构或功能，如脑外伤、脑血管病、肿瘤、感染、寄生虫、先天和遗传代谢疾病、皮质发育障碍、神经系统变性病及某些系统疾病。

3.隐源性癫痫

癫痫较多见临床表现提示症状性癫痫，但未找到明确病因，可在特殊年龄段起病，无特定临床和脑电图表现。

三 临床表现

根据癫痫的症状多种多样。大多数患者在发作间期全然无症状和体征；特殊病因的癫痫可以有原发病的症状和体征。常见的不同类型癫痫发作的特征性症状：

1.部分性发作

是痫性发作最常见的类型，起始于一侧脑结构。发作不伴有意识障碍则为单纯部分性发作；如伴有意识障碍，发作后不能回忆，称为复杂部分性发作。

（1）单纯部分性发作  可分为四种亚型，部分性运动性发作、体觉性发作或特殊感觉性发作、自主神经性发作和精神性发作等。大多表现为局部肢体的抽搐、肢体的麻木感和针刺感、多汗、呕吐、遗忘等症状。

（2）复杂部分性发作  主要特征有意识障碍、错觉、幻觉等精神症状，自动症等运动障碍。

2.全面性发作

（1）强直—阵挛发作  在原发性癫痫中也称大发作，以全身抽搐和意识障碍为特征。其典型发作可分为强直期、阵挛期、发作后期四个临床阶段。发作期典型脑电图：强直期开始增强的10次/秒棘波样节律，然后频率不断下降，波幅不断增高，阵挛期弥漫性慢波伴间歇性棘波，痉挛后期呈明显脑电抑制，发作时间越长，抑制越明显。

（2）强直性发作  全身强直性肌痉挛，肢体伸直，头、眼偏向一侧，常伴有明显自主神经症状如面色苍白、心悸等。

（3）阵挛性发作  几乎都发生于婴儿，特征是重复阵挛性抽动伴意识丧失。全身重复性阵挛发作。明显的自主神经症状如苍白、潮红等。

（4）失神发作  分为典型失神发作和不典型失神发作，两者临床症状、脑电图背景活动及活动期改变、预后有较大差异。

（5）肌阵挛发作  为突然快速短暂的肌肉收缩，累及全身，也可限于面部、躯干或肢体。多见于预后较好的特发性癫痫患者。

（6）失张力发作  是姿势性张力所致，持续数秒至1分钟，时间短者意识障碍可不明显，发作后立即清醒。

3.癫痫持续状态

每次惊厥发作持续5分钟以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。

四 检查

1.三大常规及糖、电解质检查

血、尿、生化、大便常规检查及血糖、电解质（钙磷）测定。

2.脑脊液检查

中枢神经系统感染如病毒性脑炎时压力增高、白细胞计数增高、蛋白增高细菌性感染时还有糖及氯化物降低。脑寄生虫病可有嗜酸性粒细胞增多，中枢神经系统梅毒时，梅毒螺旋体抗体检测阳性。颅内肿瘤可以有颅内压增高、蛋白增高。

3.血清或脑脊液氨基酸分析

可以发现可能的氨基酸代谢异常。

4.神经电生理检查

传统的脑电图记录方法，虽然能确定癫痫灶和癫痫区域，但往往无法将脑电图的癫痫发作与临床发作症状正确的联系起来，因此，利用闭路电视或电视影像与脑电图同时记录作长程监视，往往能记录到多次习惯性癫痫发作，区别假性癫痫和确定癫痫发作开始和临床症状的关系。

5.神经影像学检查

CT和MRI（磁共振）大大提高了癫痫病灶结构异常的诊断。目前已在临床应用脑功能检查包括阳离子衍射断层摄影（PET）、单光子衍射断层摄影（SPECT）和MRI光谱分析仪（MRS）。PET可以测量脑的糖和氧的代谢脑血流和神经递质功能变化。SPECT亦可以测量脑血流、代谢和神经递质功能变化，但是在定量方面没有PET准确。MRS可以测量某些化学物质，如乙酰天冬氨酸、含胆碱物质、肌酸和乳酸在癫痫区域的变化。

6.神经生化的检查

目前已经应用的离子特异电极和微透析探针，可以放置在脑内癫痫区域，测量癫痫发作间、发作时和发作后的某些生化改变。

7.神经病理检查

是手术切除癫痫病灶的病理检查，可以确定癫痫病因是由脑瘤瘢痕、血管畸形、硬化炎症发育异常或其他异常引起。

五 诊断

诊断主要根据发作史和目击者对发作过程提供可靠的详细描述，辅以脑电图痫性放电证据即可确诊。

六 治疗

癫痫的治疗可分为控制发作、病因治疗、外科治疗、一般卫生及预防五个方面。其中最重要的是控制发作，目前以药物治疗为主。目前尚无纠正癫痫基本病理异常的疗法和药物，因此不能短期治愈。只能通过各种途径控制发作。　

1.药物治疗原则

任何疾病的药物治疗均应遵循一定的原则，才能提高疗效。在癫痫的治疗中尤为重要。目前有效的抗癫痫药物可使大部分的癫痫患者癫痫发作得到控制。临床应用抗癫痫药物应掌握以下原则：

（1）用药时机的选择  明确癫痫诊断是用药的前提。如1年内有2次或2次以上的癫痫发作应予用药。较高的复发率见于进行性或器质性脑病，脑电图有明确的阵发性棘慢波或频发的局灶性棘波的患者，亦见于部分性发作，有神经科体征，精神发育迟缓或精神障碍者。如首次发作时无上述情况，其复发的危险性较小，可推迟用药。患者如存在明确的促发因素，如药物、酒精、疲劳、紧张、光敏等，应先去除这些因素，经过观察，依据情况再行用药治疗。

（2）根据发作类型用药  1）卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴喷丁、奥卡西平  可用于部分性发作的单药治疗。苯妥英钠尽管疗效确切，但由于其具有非线性药代动力学特点，容易引起毒副反应，药物之间相互作用多，长期使用的副作用比较明显，已经逐渐退出部分性发作治疗的一线药物。2）丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦  可用于各种类型的全面性发作的单药治疗。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平可用于全面性强直阵挛发作的单药治疗。3）丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦  是广谱的AEDs，对部分性发作和全面性发作均有效，可作为发作分类不确定时的选择。

（3）长期用药  一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用。一般应于发作完全控制后如无不良反应再继续服用3～5年，方可考虑停药。还应根据病因、发作类型 及发作频率的不同作不同的处理。如有脑炎史、产伤史的症状性癫痫用药时间应长，复杂部分性发作停药应慎重。发作频繁而脑电图异常者亦应长期用药。

（4）尽可能单一药物治疗  由于两种或两种以上抗癫痫药物联合使用易致慢性中毒，中毒后易使发作加频，所以目前多主张用一种药物。单药治疗应从小剂量开始，缓慢增量至最低有效量。

（5）合理联合用药  如排除选药有误、剂量不足、服药不规则等因素而确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物。如失神发作或肌阵挛发作无法用单药控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸钠，或其一加用苯二氮卓类可有效。但化学结构相同的药物，如苯巴比妥和扑米酮（扑痫酮），氯硝西泮和地西泮等不宜联合使用。两种以上药物联合使用更属禁忌。对混合型癫痫，可以根据发作类型联合用药，但以不超过3种药物为宜。

（6）调整用药剂量原则  一般宜从小剂量开始，然后逐渐增量，以既能控制发作，又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。由于存在个体差异，用药需采取个体化原则。儿童需按体重计算药量，婴幼儿由于机体对药物代谢较快，用药剂量比年长儿童相对较大。发作频繁又难以控制者不应强求完全控制发作而过分增加药量，以致产生不良反应。

（7）换药原则  换药宜采取加用新药及递减旧药的原则。加用新药后至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有药物，转换为单药。不宜加用新药后骤然停用原来的旧药，这样会引起癫痫发作加重或诱发癫痫持续状态。

（8）减药及停药原则  目前多主张癫痫完全不发作后，再根据发作类型、发作频率、药物毒性反应的大小，再继续服药，然后逐渐停药。撤除抗癫痫药的原则是：缓慢和逐渐减量的原则。一般来说，全面强直-阵挛发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4～5年后，失神发作停止半年后可考虑停药。

2.常用抗癫痫药

（1）巴比妥类  最常用的是苯巴比妥。对全身性发作及部分性发作有效，对失神发作无效。极少数患者出现过敏性皮疹。因其明显影响儿童以及成人的认知功能，现已少用。

（2）乙内酰脲类  最常用的是苯妥英（苯妥英钠）。对全身性发作和部分性发作有效，也可用于复杂部分性发作、自主神经性发作。对失神发作无效，偶可诱发失神发作。因其明显影响认知功能，现已少用。

（3）琥珀酰亚胺类  最常用的是乙琥胺。对典型和不典型失神发作有效，亦可用于肌阵挛发作，对其他类型发作无效。少数成年人有谵妄、蒙眬状态或精神分裂症样症状。

（4）苯二氮卓类  硝西泮：适用于肌阵挛发作、失张力发作和失神发作，对复杂部分性发作亦有效。适应证及不良反应与硝西泮相同，但镇静作用小。抗癫痫作用比硝西泮大。

（5）亚氨基芪类  最常用的是酰胺咪嗪、痛可定、痛惊宁及卡马西平，对复杂部分性发作效果好，可以减轻行为异常及精神呆滞，对全身强直-阵挛性发作、单纯部分性发作也有效。

（6）丙戊酸类  丙戊酸钠，对各类发作均有效，对全身性发作（包括全身强直-阵挛性发作、失神性发作、肌阵挛性发作）的疗效优于部分性发作，对其他药物无效的发作有较好的疗效。

（7）新一代抗癫痫药  拉莫三嗪，其治疗谱与苯妥英（苯妥英钠）相似，对部分性发作及继发性全身性发作有效。难治性癫痫加用或单用使大部分患者发作次数减少；加巴喷丁，对难治性全身性发作，单纯部分性发作作为加用治疗有效，对失神发作的效果不肯定；奥卡西平，有抗癫痫作用。适应证与卡马西平相同。

目前癫痫的药物治疗虽有很大进展，但仍有少部分患者难以控制发作，可以采用外科治疗。癫痫的外科治疗是针对难治性癫痫人群，采用外科手术的方法，以改善或者控制癫痫发作为目的的干预手段。