双胎妊娠_Shuang Tai Ren Shen
一 概述
一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠，其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异。
二 病因
另外双胎妊娠有家族史，胎次多、年龄大者发生的几率高。近年来有医源性原因，应用药物诱发排卵，双胎与多胎妊娠可高达20%～40%。另有报道，在停止使用避孕药后1个月妊娠，双胎比例增高，这是此月FSH分泌增高之故。
三 临床表现
1.妊娠期
双胎妊娠时早孕反应较重，从孕10周开始子宫增大速度比单胎快，孕24周后尤为明显。妊娠晚期，因子宫过大可致腰酸背痛，呼吸困难，胃部饱满，纳少，行走不便，下肢静脉曲张、水肿，痔疮发作等压迫症状。双胎孕妇血容量比单胎多，同时孕育两个胎儿需要更多的蛋白、铁、叶酸等，加之叶酸的吸收利用能力减退，往往出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。双胎妊娠时还易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎儿畸形、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、早产、难产、宫内生长迟缓、宫内死胎、胎位异常等。双胎妊娠的胎位多为纵产式，以头头或头臀多见，其他胎位较少见。双胎妊娠时，由于子宫膨大，压力高，容易发生胎膜早破与早产。单卵双胎的平均体重较轻。双胎妊娠时胎盘面积大，有时扩展到子宫下段及宫颈内口，形成前置胎盘导致产前出血。
2.分娩期
双胎分娩时出现的异常情况较多，其类型如下：
（1）产程延长 因子宫膨大，肌纤维过度延伸，易发生原发性子宫收缩乏力，产程延长。第一胎儿娩出后有时也可因宫缩乏力而使第二个胎儿娩出时间延长。
（2）胎膜早破及脐带脱垂 由于双胎胎位异常且合并羊水过多，子宫腔内压力增高，容易发生胎膜早破及脐带脱垂。
（3）胎位异常 因胎儿一般较小，常伴胎位异常，当第一个胎儿娩出后，第二个胎儿活动范围更大，容易转为肩先露。
（4）胎盘早剥 第一个胎儿娩出后，宫腔容积突然缩小，致使胎盘附着面也随之缩小，成为发生胎盘早剥的病理基础。另外双胎妊娠常合并羊水过多，当羊水排出后，宫腔容积缩小，也能发生胎盘早剥。
（5）胎头交锁及胎头碰撞 临床较少见。若第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露，分娩时第一胎儿头部尚未娩出，第二胎儿的头部已降入骨盆腔内，两个胎头的颈交锁在一起，称胎头交锁，造成难产。两个均为头先露的胎头同时入盆，相互碰撞造成阻塞性难产称胎头碰撞。以上情况容易发生在胎儿较小、骨盆过大、第二个胎儿羊膜早破者或单羊膜囊双胎者。
（6）产后出血及产褥感染 由于子宫肌纤维过度伸展致子宫收缩乏力，产程延长。另外胎盘附着面大，常发生产后出血。由于双胎妊娠并发症多，常伴贫血，抵抗力差，分娩时又有两次阴道助产，也容易发生产褥感染。
四 检查
1.B型超声检查
可以早期诊断双胎、畸胎，能提高双胎妊娠的孕期监护质量。B型超声在孕7～8周时见到两个妊娠囊，孕13周后清楚显示两个胎头光环及各自拥有的脊柱、躯干、肢体等。B型超声对中晚期的双胎诊断率几乎达100%。
2.多普勒胎心仪
孕12周后听到两个频率不同的胎心音。
五 诊断
1.病史
早孕反应较重，腹部增大快，注意家族史与是否接受过促排卵治疗。
2.产前检查有下列情况应考虑双胎妊娠
（1）子宫比孕周大，羊水量也较多。
（2）孕晚期触及多个小肢体，两胎头或三个胎极。
（3）胎头较小，与子宫大小不成比例。
（4）在不同部位听到两个频率不同的胎心，同时计数1分钟，胎心率相差10次以上，或两胎心音之间隔有无音区。
（5）孕中晚期体重增加过快，不能用水肿及肥胖解释者。
六 并发症
1.母亲并发症
（1）早产。
（2）贫血。
（3）妊娠期高血压疾病。
（4）羊水过多。
（5）妊娠期肝内胆汁淤积症。
（6）流产。
2.胎儿并发症
（1）胎儿生长受限。
（2）双胎输血综合征。
（3）呼吸窘迫综合征。
（4）胎儿畸形。
七 治疗
1.妊娠期
定期产前检查，争取早期确诊双胎妊娠，加强营养，补充足够的蛋白质、维生素、铁剂、叶酸、钙剂等，预防贫血和妊娠期高血压疾病。孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息，可以增加胎儿体重。减少早产和围生儿死亡率。若确诊为联体畸形时，妊娠26周前行引产术，26周后一般需刮宫取胎。若发现双胎输血综合征，可在胎儿镜引导下，激光堵塞胎盘吻合血管。
（1）双胎中一个胎儿死亡的处理 早期死亡能被吸收或变为纸样胎儿，可不处理，孕晚期死亡能释放凝血活酶，引起弥散性血管内凝血。死胎稽留4周以上约有30%出现凝血功能障碍，需测定相应指标。为了保证一活胎的继续妊娠，必要时可用小剂量肝素治疗。由于肝素分子量较大，不能通过胎盘，因此不影响活胎的凝血功能。期待至胎儿成热适时分娩。
（2）双胎妊娠引产指征 ①合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适。②胎儿畸形。③母亲有严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时。④预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。
2.分娩期
多数能经阴道分娩。严密观察产程及胎心、胎位变化，做输液、输血、抢救新生儿准备。产程中注意子宫收缩情况，若出现宫缩乏力，可加用缩宫素低浓度缓慢静滴。当第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二个胎儿失血。并行阴道检查，了解第二个胎儿先露部。助手应在腹部将第二个胎儿固定成纵产式，并监听胎心，注意阴道流血，尽早发现脐带脱垂和胎盘早剥，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出。若等待15分钟时无宫缩，可行人工破膜加缩宫素静脉滴注，促进子宫收缩。若发现脐带脱垂或胎盘早剥，及时用产钳或臀牵引娩出第二个胎儿。若胎头高浮，应行内转胎位术及臀牵引术。若第二胎儿为肩先露，先行外转胎位术，不成功时改用联合转胎位术，娩出胎儿。分娩时若第一胎儿为臀先露、第二个胎儿为头先露，为避免发生胎头交锁，助手用手在腹部上推第二个胎儿的胎头，使第一个胎儿顺利娩出。若已发生胎头交锁，应上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转90～180°后再牵引。若第一个胎儿已死，应行断头术，待娩出第二胎儿后再取第一个胎头。为预防产后出血，在第二个胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱及缩宫素，同时腹部置沙袋，以腹带紧裹腹部，以防腹压骤降引起休克。胎盘娩出后，仔细检查其完整性与相互关系，判断是双卵双胎抑或单卵双胎。
剖宫产指征：
（1）异常胎先露，如第一胎儿肩先露，或易发生胎头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎、联体双胎等。
（2）脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力等经处理无效者。
（3）第一个胎儿娩出后，若发现先兆子宫破裂或宫颈痉挛，为抢救母婴生命也应行剖宫产。
（4）胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者。
