宫颈柱状上皮异位_Gong Jing ZHu ZHuang SHang Pi Yi Wei

一 概述

宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病，去做体检，几乎是十有八九会被诊断为宫颈糜烂。2008年，本科生的第7版《妇产科学》教材取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。 宫颈糜烂，说到底，实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识（图1）。

图1是人体子宫和阴道连接部位的冠状切面图，如果做妇科检查，医生能从阴道内看到的部分是那个黄色的部分，即是宫颈的外观（图3）。在宫颈的部位上，有两种不同类型的细胞，如图2所示，靠近阴道内的是鳞状上皮细胞，而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞。两种上皮在外观上表现是不同的（图3），是妇科检查下所见到的宫颈外观。在中央的部分，有点看起来象是“糜烂”的宫颈的部分，就是柱状上皮覆盖了以后的外观，而外侧相对比较光滑的宫颈，则是鳞状上皮细胞覆盖的宫颈的部位。柱状上皮细胞和鳞状上皮细胞是处在一个动态的平衡，有点类似打仗起来的僵持区，这个区域在医学上被命名为“鳞柱交界区”，这个区域也是宫颈癌的好发区域（宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性，下文分解）。鳞柱交界区容易受雌激素的影响。女性在青春期之前，卵巢功能没有完善，雌激素低下，柱状上皮就靠内侧些，到了来月经以后，柱状上皮就受雌激素的影响下，更多地朝外侧发展，因此就有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口检查时被发现，绝经以后，女性雌激素水平下降，柱状上皮又开始退回内方，此时检查“糜烂”也就看不见了。所以，本质上上来说，所谓的宫颈糜烂，实际上是柱状上皮外翻。

在过去的医学教科书上，还有宫颈糜烂的所谓分度诊断，称之为轻度、中度和重度。认为范围的大小是炎症程度的轻重，面积小于1/3是轻度，1/3～2/3是中度，超过2/3是重度，如果理解前面所提到的所谓的“宫颈糜烂”的真正机制，则很好理解，其实是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同，都属正常生理现象。

二 病因

宫颈柱状上皮异位是因性交、流产、分娩、感染和手术操作等导致宫颈柱状上皮增生外移覆盖创面取代鳞状上皮，是慢性宫颈炎的局部特征之一，可诱发宫颈癌，导致不孕，故探讨有效治疗方法非常重要。

三 临床表现

宫颈柱状上皮异位属正常生理现象，没有什么特殊的临床表现。有些人可能会有接触性出血的表现，但只是宫颈的个体差异，就象有些人嚼点硬东西，牙齿或者口腔就会出点血。

如果有白带增多、发黄，有异味时，则是宫颈炎症的表现。宫颈那囊和肥大，也是宫颈慢性炎症的结果。

四 检查

1.宫颈刮片

宫颈刮片是最传统的诊断方法，其主要刮取宫颈表面细胞进行检查，结果以巴氏分级：Ⅰ级为正常宫颈细胞，Ⅱ级为宫颈炎症，Ⅲ级为可疑癌症，Ⅳ级为高度可疑癌，Ⅴ级为宫颈癌。假阳性率假阴性率较高。目前临床上将宫颈刮片作为宫颈疾病的筛查手段，对宫颈刮片反复Ⅱ级治疗无效者及Ⅱ级以上的患者建议进一步检查。

2.液基薄层细胞学

液基薄层细胞学是收集宫颈外口及宫颈管的脱落细胞并利用先进的液基细胞保存技术和计算机控制的精密过滤膜技术，将收集的细胞做出更加清晰的标本，从而提高宫颈病变的检出率。

3.人乳头瘤病毒检查

目前人乳头瘤病毒（HPV）的检查方法主要采用多聚酶链反应（PCR）或第二代杂交捕获对宫颈脱落细胞进行检测。常规HPV16、18检测在宫颈癌筛查中有重要价值，可以作为细胞学筛查的补充。

4.阴道镜检查

阴道镜检查可了解病变区血管情况，并观察子宫颈移行带区无血管的白色上皮、毛细血管形成的极细红点、异形血管以及由血管网围绕的镶嵌白色或黄色的上皮块，在上述区域取活检可提高诊断的准确性。

五 诊断

根据临床表现诊断并不困难，但应注意宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，应常规作宫颈刮片;宫颈管吸片，必要时作阴道镜检查及活体组织检查以明确诊断。


六 治疗

宫颈柱状上皮异位不需要进行任何治疗，现在诸多治疗宫颈糜烂的方法，都是错误的。但对于有症状的宫颈炎，需要进行治疗。急性炎症用栓剂药物治疗，慢性炎症可以采用激光或者冷冻等物理治疗的方法。

七 预防

宫颈的定期检查很有必要，不是为了预防宫颈柱状上皮异位，而是为了预防宫颈癌。宫颈癌的发生与人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关，有些高危型HPV感染患者，在宫颈鳞柱交界区持续感染时，容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片检查，必要时联合作HPV检查，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性，可以间隔时间延长到3年检查一次，70岁后仍偶有宫颈癌发生。