盆腔脓肿_Pen Qiang Nong Zhong

一 概述

盆腔脓肿是严重的盆腔炎性疾病，主要来自厌氧菌的感染，脓液有粪臭并有气泡。主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。

二 病因

盆腔脓肿形成的病原体以厌氧菌为主，70%～80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌。常见病因为下生殖道感染、子宫腔内手术操作后感染、性卫生不良以及邻近器官炎症蔓延。

三 临床表现

1.急性附件炎表现

脓肿形成后多有高热，体温可达39℃左右。心率加快和下腹部疼痛、急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，同时伴阴道分泌物增多，子宫异常出血。盆腔检查有明显下腹部压痛和宫颈举痛，子宫和双附件区亦触痛剧烈，由于触痛拒按，双合诊多不满意。有时子宫一侧可扪及明显包块或子宫直肠隔上端扪及包块，有部分患者发病弛缓，脓肿形成过程较慢，症状不明显，甚至有无发热者。

2.脓肿表现

症状持续恶化，出现弛张型高热，腹膜刺激征更加明显，出现直肠压迫感、排便感及排尿痛等直肠和膀胱刺激症状，并有全身中毒症状。双合诊及肛门指诊感觉盆腔饱满，直肠子宫陷凹组织增厚、发硬或有波动性肿块，伴有明显触痛。

3.脓肿破溃表现

出现大量脓血便、脓尿或经阴道排出大量脓液后，高热、腹痛、腹部压痛等临床征象明显好转，检查原存在肿块消失或缩小，提示盆腔脓肿已向直肠、膀胱、阴道穿破。

4.脓肿破入腹腔表现

病情突然恶化或下腹痛持续加剧转为全腹疼痛，伴恶心、呕吐、寒战，随之脉搏微弱增快，血压急骤下降，冷汗淋漓等。查体腹式呼吸消失，全腹弥漫性压痛，反跳痛、肌紧张明显，并有腹胀、肠鸣音减弱或消失。提示盆腔限局性脓肿向腹腔破溃，必须紧急处理。

四 检查

1.实验室检查

（1）白细胞计数可增高或正常。

（2）血沉多加快＞40mm/h。

（3）血清C反应蛋白值增高＞16mg/L。

（4）细菌培养。

2.其他检查

（1）B型超声  表现为盆腔内圆形或片状的无回声区，大部分边界不清楚，内可见点、斑状及条索状中等回声或弱回声。排空小便后可探及液平段。

（2）X线检查    ①腹部平片 盆腔脓肿除一般腹腔脓肿所表现的脓腔内液平面和反射性肠淤胀、肠粘连、以及盆壁脂肪线模糊或消失外，其特点是侧位观察骶骨前直肠不充气，如有气体则直肠-骶骨间距超过15mm，或周围有受压征象。②CT扫描 依原发灶不同，脓肿可偏于一处，脓肿壁增厚毛糙，如有液化，中心为低密度。增强扫描呈环状强化，中心液化区无强化。

（3）诊断性穿刺  女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，抽出脓液即可确诊。

（4）肛门指检  可发现肛管括约肌松弛，直肠前饱满并有触痛的软块。

五 诊断

根据病史、症状、体征及实验室检查可做出初步诊断。

六 鉴别诊断

应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。

七 治疗

应住院给予抗生素药物治疗为主的综合治疗。

1.支持疗法

卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，有腹胀应行胃肠减压。

2.抗生素治疗

抗生素的治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。根据药敏试验选用抗生素较合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择抗生素。选择广谱抗生素以及联合用药。

3.手术治疗

主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征有：

（1）药物治疗无效  输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

（2）脓肿持续存在  经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作。

（3）脓肿破裂  突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。

手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。国外近几年报道对抗生素治疗72小时无效的输卵管卵巢脓肿，可在超声或CT引导下采用经皮引流技术，获得较好的治疗效果。

八 预防

1.注意性生活卫生，减少性传播疾病。

2.及时治疗下生殖道感染。

3.公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。

4.严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染。

5.及时治疗盆腔炎性疾病，防止后遗症发生。

参考文献：

1.谢幸，苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013