围绝经期功能失调性子宫出血_Wei Jue Jing Qi Gong Neng Shi Diao Xing Zi Gong Chu Xue
一 概述
围绝经期功能失调性子宫出血简称围绝经期功血，围绝经期指妇女绝经前后的一段时期，也就是卵巢功能开始衰退一直持续到最后一次月经后一年。此期主要以无排卵功能失调性子宫出血为主。围绝经期妇女在经历一段月经不规则的绝经过渡期后月经终止。
二 病因
围绝经期功血多由卵巢衰竭、无排卵、性激素分泌失调造成，并非每个绝经前妇女都出现功血，围绝经期功血也与子宫内膜的局部因素有关。其中主要的因素包括：
1.血管形态异常
异常血管形态有血管周围纤维化、血管内膜下玻璃样变、血管平滑肌增生或肥大、血管弹力组织变性等。螺旋小动脉异常，干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部凝血纤溶功能导致异常子宫出血。
2.纤溶活性增强
功血时子宫内膜纤溶酶活化物质增多，活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物（FDP）增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖的凝血、止血过程，酿成长期大量出血。
3.局部前列腺素的生成异常
无孕激素对抗的大量雌激素可导致培养的子宫内膜毛细血管内皮分泌前列环素（PGI2）的量增加。结果造成PGI2与血栓素A2（TXA2）这一对主要调节子宫局部血量、螺旋小动脉、肌肉收缩活性和凝血因素之间的平衡失调。在大量PGI2的作用下，子宫螺旋小动脉、微血管扩张，血栓形成受阻，子宫出血时间延长。
4.溶酶体的数量、功能异常
子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关。当月经前孕酮降低或功血时雌、孕激素比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放，而进入胞质体细胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素（PGs）大量形成。另一方面，溶酶体膜破裂使破坏性水解酶析出和释放，这将造成内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。
三 临床表现
患者月经周期长短不规律，闭经或月经频发；出血量多少不定，出血量多少与子宫内膜增生程度、坏死脱落量有关；经期长短不一，称为三不规。
无排卵功能失调性子宫出血先有数周或数月停经，然后有多量出血，也可开始为阴道不规则出血。临床可表现为月经过多、月经频发、子宫不规则出血、子宫不规则过多出血。
四 检查
1.性激素测定
为反映体内生殖内分泌状态和卵巢功能最重要的指标。在激素治疗前，或在基础体温（BBT）指导下择期采血，测定FSH、LH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕激素（P）、睾酮（T）水平。
2.阴道脱落细胞涂片
观察阴道脱落细胞，通过阴道上皮细胞成熟指数（MI）了解体内E水平，作为诊断、分型及治疗中的监测指标。
3.宫颈黏液评分
了解体内E水平，如在出血前甚至流血期宫颈黏液仍呈羊齿状结晶则提示为单一E作用，无排卵功能，可作为功能失调性子宫出血临床分型、E水平估量和观察疗效的简易指标。
4.BBT
是功能失调性子宫出血诊断中最常采用的简单易行的方法之一，根据BBT相，结合其他监测指标，作为功能失调性子宫出血分型，观察疗效以及指导治疗的最简单易行的手段。
5.诊断性刮宫术
了解子宫内膜与卵巢功能状态，又直接止血。对围绝经期出血及有内膜癌高危因素者，首先行分段刮宫术，排除恶性病变。诊刮必须全面刮除子宫内膜功能层，组织物送病理检查。
6.B型超声
B超可以发现被诊刮忽略的黏膜下小肌瘤，发现卵巢肿瘤，子宫内膜厚度测量与动态观察等。
7.宫腔镜检查
宫腔镜检查能直接观察宫内及颈管内病灶的外观形态、位置和范围，对可疑病灶进行定位活检。对久治不愈的功能失调性子宫出血宫腔镜检查有助于发现子宫内病变并可在直视下选点取材，减少误诊。
五 诊断
围绝经期功能失调性子宫出血的诊断首先应排除全身及生殖系统器质性病变，除外医源性因素，如滥用性激素导致的异常出血等。诊断未明确前不可进行激素治疗。
1.病史
仔细询问月经史、生育及避孕史、发病年龄、发病情况、可能诱因，有无甲状腺、肾上腺、肝脏与血液病及其治疗史，性激素治疗情况，注意所用激素和药物的名称、剂量、疗效、激素测定和内膜诊刮的病理结果，对诊断和进一步治疗有十分重要的参考价值。
2.体格检查
注意全身营养、精神状况、有无贫血血液病、出血疾病的症状体征（出血点淤斑、紫癜和黄疸）、淋巴结和甲状腺及乳房检查。盆、腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等。
3.妇科检查
已婚妇女应常规作三合诊检查。注意观察出血量、来源、性质，子宫颈、子宫、卵巢有无肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等器质病变。肛查了解后盆腔和直肠情况。
六 鉴别诊断
围绝经期功血应与下列疾病鉴别：妊娠及妊娠相关疾病（流产、宫外孕、滋养细胞疾病）、生殖器官肿瘤（子宫肌瘤、宫颈及子宫恶性肿瘤、功能性卵巢肿瘤）、患生殖器的其他器质性疾（子宫内膜异位症、子宫肌腺病、盆腔炎、盆腔结核）、全身性疾病（急性感染、血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病、肝硬化）。
七 并发症
严重出血或出血时间长者可导致贫血、休克、感染。
八 治疗
围绝经期功血患者多已无生育要求，治疗的原则是迅速止血，预防出血过频、过多，纠正贫血，改善一般情况，遏制子宫内膜因持续无排卵造成的增生过长，诱导绝经，防止癌变
1.一般治疗
在明确功血的诊断后应注意患者的全身情况。了解出血的时间和贫血的程度。对轻度贫血者给予口服铁剂，如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁（速力菲），辅以维生素C。伴有胃肠道疾病时采用铁剂注射，如右旋糖酐铁。对重度贫血者卧床休息，除补充铁剂外，还应少量多次输血，给予浓集红细胞，同时注意营养，补充维生素。出血时间长者，可适当选用抗生素。
2.止血
对围绝经期功血所适用的止血方法有刮宫、孕激素内膜脱落法止血剂、合成孕激素内膜萎缩法、止血剂。宫缩剂被认为无明显止血效果。
3.巩固治疗及诱导绝经
围绝经期功血患者的出血被止住后，需进一步的治疗，以防复发。减少出血、诱导绝经的方法有多种，根据病人的具体情况，如出血量多少，更年期早期抑或更年期晚期而选择性地应用。过快过早的诱导患者进入绝经将出现较多的绝经症状以及加重骨质疏松，过慢的进入绝经，出血阶段延长对患者也不利。常用的药物有：孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-A）、达那唑。
4.手术治疗
对发病年龄早、反复治疗多年、或因生活工作条件不能长期治疗及观察者，超过40岁，可考虑手术切除子宫。此类患者常在40岁时发生子宫肌瘤，更是手术指征。近绝经妇女，多次诊刮提示内膜复杂性和非典型增生，合并子宫肌瘤、子宫肌腺症、严重贫血者也为子宫切除术的指征。若年龄达54～55岁，卵巢功能仍不衰退，阴道涂片雌激素水平仍高而不断出血者，为避免子宫内膜恶变应考虑切除子宫及卵巢。
手术方法除传统的经腹、经阴道子宫切除术外，还有腹腔镜下全子宫或次全子宫切除，腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术，宫腔镜下子宫内膜切除术等。对于围绝经期功血患者应尽可能选择创伤小的手术途径及手术方法。
