羊水栓塞_Yang Shui Shuan Sai
一 概述
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万～6/10万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。
二 病因
羊水栓塞多发生在产时或破膜时，亦可发生于产后，多见于足月产，但也见于中期引产或钳刮术中，大多发病突然，病情凶险。
羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强或强直性子宫收缩）；胎膜破裂（其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破）；宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。
发生羊水栓塞通常有以下诱因：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。
三 临床表现
羊水栓塞发病迅猛，常来不及做许多实验室检查患者已经死亡，因此早期诊断极其重要。多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复，如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。
1.呼吸循环衰竭
根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被诊断。
2.全身出血倾向
部分羊水栓塞患者经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC，表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在临床上缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，容易被误认为子宫收缩乏力引起产后出血。
3.多系统脏器损伤
本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时患者可发生烦躁、抽搐、昏迷。
四 检查
1.非特异性检查
（1）心电图 右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速。
（2）胸片 可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。
（3）血氧饱和度 突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。
（4）凝血功能的检查 结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。①血小板计数＜100×109/L；②凝血酶原时间延长，大于10秒即有诊断意义；③血浆纤维蛋白原＜1.5g/L；④凝血块观察，取正常产妇血5mL放试管内，置温箱中观察8～12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶。⑤出血时间及凝血时间延长。⑥纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）及乙醇胶试验阳性。
2.特异性检查
（1）母体循环或肺组织中羊水成份的检测 由于羊水栓塞的发生主要是羊水及其羊水中的有形成分进入母血中，引起肺血管栓塞和痉挛所致，因此，人们把在母血、子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、黏液作为诊断标准。
（2）母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（Sialyl Tn）抗原检测 近年来随着免疫学技术的不断发展，这是一种新的羊水栓塞诊断方法。Kobayashi等研究发现，黏液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2能识别羊水中黏液性糖蛋白中的寡糖结构，用免疫印迹技术，TKH-2能检测到胎粪上清液中极低浓度的Sialyl Tn抗原。能被TKH-2识别的抗原不但在胎粪中大量存在，同时也可出现在清亮的羊水中。通过免疫组化检测发现，在胎儿小肠、结肠、呼吸道黏膜上皮细胞中包含有与TKH-2发生反应的抗原，用放射免疫检测法在胎粪污染的羊水和清亮的羊水中都可测到Sialyl Tn抗原，但前者明显高于后者，现发现Sialyl Tn抗原是胎粪和羊水中的特征性成分之一，Sialyl Tn抗原大约占了胎粪的十分之一。羊水中Sialyl Tn抗原的来源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的黏膜上皮都有Sialyl Tn抗原的表达，认为除了胎粪是羊水中Sialyl Tn抗原的主要来源外，部分可能来源于胎儿呼吸道的黏液蛋白。妊娠后孕妇血清中Sialyl Tn抗原浓度有所不同，如果羊水中有胎粪污染，孕妇血清中Sialyl Tn抗原浓度[（20.3±15.4）U/ml]稍高于羊水清亮者[（11.8±5.6）U/ml]。但具有诊断价值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞样症状者的血清中，Sialyl Tn抗原显著升高，约为（105.6±59.0）U/ml。因此用灵敏的放射免疫竞争检测法定量测定血清中的Sialyl Tn抗原，是一种简单、敏感、非创伤性的诊断羊水栓塞的手段，可用于羊水栓塞的早期诊断。
在孕产妇死亡后的组织学诊断仍然十分重要，用TKH-2进行免疫组化染色肺组织，发现羊水栓塞或有羊水栓塞样症状的患者，肺血管出现明显的强阳性染色，且这种强阳性染色可被颌下腺黏液蛋白完全抑制，表明它具有免疫特异性。
（3）组织抗凝因子的测定 如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些体液因子如组织因子样促凝物质、白三烯等在病生理过程中起了非常重要的作用。羊水栓塞发生后大约40%的患者出现致死性的凝血功能障碍。组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白拮抗，因此理论上可以通过检测母血中的组织因子作为区分其他产科DIC的依据。
（4）肺组织中肥大细胞的测定 近年来，对羊水栓塞的发生机理有大量文献报道，认为羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病生理改变所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶，是T细胞和肥大细胞分泌颗粒的主要成分。Fineschi等用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶，发现因羊水栓塞和过敏性休克死亡者肺组织中肥大细胞数量都明显升高，两者之间无差异，死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显低于羊水栓塞和过敏性休克者，存在显著的差异。表明用免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶可诊断羊水栓塞。
五 诊断
可发生于胎膜破裂后、分娩时或分娩后，以及在催产素静滴引产或在中孕钳挟等情况下，产妇突然烦躁不安、寒颤、呕吐、呛咳、呼吸困难、紫绀、迅速休克。发病急骤者，可于数分钟内死亡。
部分患者血压回升后，往往出现产后大出血，血不凝，有时有全身出血倾向，最后可出现肾、肺、心功能衰竭。
六 鉴别诊断
羊水栓塞容易误诊为其他的疾病：
1.子痫抽搐
通常有高血压、水肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，双肺听诊一般无啰音。DIC的检查一般无异常。
2.充血性心力衰竭
有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。
3.脑血管意外
患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。
4.癫痫
患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。
5.其他非DIC原因引起的产后出血
一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。
6.血栓栓塞性疾病
患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。
七 治疗
治疗原则为羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。
1.抗过敏
出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用地塞米松静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。
2.吸氧
应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧或使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。
3.解除肺动脉高压
供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：
（1）氨茶碱 具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。
（2）罂粟碱 对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。
（3）阿托品 解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。
（4）酚妥拉明 解除肺血管痉挛。
4.抗休克
羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。
（1）扩充血容量 休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压（PCWP），边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5mL，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。
（2）纠正酸中毒 首次可给5%碳酸氢钠，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。
（3）调整血管紧张度 休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺静脉滴注，可保证重要脏器血供。
5.防治DIC
羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。应用肝素静脉滴注。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。
6.预防心力衰竭
可用快速洋地黄制剂静脉注射，必要时4～6小时重复1次。另辅以呋塞米静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。
7.防治多器官损伤
羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17mL时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。
8.及时正确使用抗生素
以预防感染。
9.产科处理
及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。
八 预防
如能注意以下数项，则对于预防羊水栓塞有利。
1.人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。
2.不在宫缩时行人工破膜。
3.掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。
4.掌握缩宫素应用指征。
5.对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。
6.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
（1）分娩时勿使宫缩过强，子宫收缩过强使宫腔内压力增高，可能引起子宫下段内膜破裂，则宫缩时羊水由间隙进入母体。需适当给予镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。
（2）人工剥膜与人工破膜，扩张宫颈和剥膜时均注意避免损伤，破膜后羊水可直接与开放的静脉接触，在宫缩增强的情况下易使羊水进入母血循环。人工破膜时必须在宫缩间歇时进行，减少羊水进入母体血循环的机会。
（3）正确使用缩宫素，并严密观察，防止宫缩过强，在使用缩宫素时应专人看护。
（4）对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离，急产等。
九 预后
羊水栓塞是由于分娩时羊水进入到母体的血液循环中，羊水中有胎脂、上皮细胞等有形物质，即可以直接阻塞血管，又可以作为强凝物质，引起肺栓塞，严重的休克及血液不凝固的情况，使产妇发生不可控制的大出血，羊水栓塞可以发生在妊娠的早、中、晚各期，一旦发生羊水栓塞，即使积极地抢救，仍然死亡率十分高，产妇的死亡率可高达80%。死亡的时间快到可从数分钟至数小时，约1/3的患者在发病半小时内死亡，另1/3在发病1小时内死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。羊水栓塞是产科最凶险的并发症，由于该情况在分娩前也常常不能预计，所以在分娩的过程中要严密的观察产妇，尤其是在有胎死宫内、巨大儿，前置胎盘，胎盘早剥，子宫收缩过强等情况存在时更要倍加小心。
参考资料：
李力．羊水栓塞的临床表及诊断．2005：21（2）：中国实用妇科及产科杂志，2005年21（2）：69-70 ．
