马蹄形脓肿_Ma Ti Xing Nong Zhong

一 概述

马蹄形脓肿又称全马蹄形肛周脓肿，较为少见，男性多见，多数为20～40岁的青壮年。其多由坐骨直肠窝脓肿未及时诊治发展而来，特点是常从单侧臀部红肿起病，很快蔓延至整个臀部，尾骨侧多见，少见会阴侧。疼痛剧烈，多伴有全身高热症状，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常由多种病原菌混合感染引起。

二 病因

坐骨直肠窝感染后，若未能及时切开引流，感染从一侧环形向括约肌间隙、肛提肌上间隙或对侧坐骨直肠间隙发展，形成复杂的马蹄形脓肿。

中医称为肛痈，其病因为过食辛辣肥甘、醇酒等物，损伤脾胃，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成；或肺肾阴虚，湿热痰浊下注，凝聚肛门，郁久热胜肉腐，发为本病。

三 临床表现

马蹄形脓肿为多个间隙的复合感染，感染范围大而深。发病时首先表现为患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重现象，逐渐蔓延至对侧。也有早期单侧症状不显著，双侧起病时方表现出明显局部红肿热痛症状。全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。早期局部体征不明显，以后出现臀部广泛红肿，局部触诊或肛门指诊时有深压痛，甚至波动感。

四 检查

根据肛周表现或全身感染症状结合直肠指诊，一般诊断并不难。血常规常提示白细胞及中性粒细胞有不同程度的增加。肛周皮肤进针穿刺抽出脓液即可确诊。必要时可作直肠超声协助诊断，有助于了解感染范围的大小、位置及与肛周肌肉间的关系。

五 诊断

1.临床症状

肛周持续性剧痛，受压或咳嗽时加重；可有全身乏力，发热等感染表现。

2.体征

肛旁皮肤有明显红斑，伴硬结和触痛，可以波动感，为肛周脓肿；直肠指诊，患侧有压痛性肿块为坐骨直肠窝脓肿；直肠上部的前侧壁外有压痛，隆起为骨盆直肠脓肿；直肠指诊在直肠后壁有压痛，隆起和波动感，为直肠后壁脓肿，高位肌间脓肿，肛周外观无特殊，直肠指诊在肛管上端或下端扪及表面光滑，卵圆形，边缘整齐，质硬，压痛的肿块，或有波动者为高位肌间脓肿。

3.肛门镜检

有时可看到开口，若在周围加压，还可见到脓液自开口流出。

肛周皮肤进针穿刺抽出脓液即可确诊。肛周脓肿扩张到坐骨直肠窝时，易与血栓性外痔相混淆，应注意鉴别。

六 治疗

1.非手术治疗

①抗生素治疗：可联合选用2～3种对革兰阴性杆菌有效的抗生素；②温水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时引起的疼痛。

2.手术治疗

脓肿切开引流是治疗马蹄形脓肿的主要方法，一旦诊断明确，应及早切开引流。

目前常用的手术方式有：①脓肿切开引流术；②脓肿切开根治术；③脓肿一次切开挂线术；④分期手术。

马蹄形脓肿病变范围大，一期引流，择期行肛瘘手术为常用手术方式。一次根治多采用主灶切开对口引流术。主灶切口位置选择很重要，是能否一次性根治的关键点。根据“索罗门定律”并结合临床，多选择尾骨正后方略偏向一侧做主灶切口，根据感染范围在双侧臀部分别做对口引流。多留置引流管或引流条，术后需进行规律换药、冲洗脓腔以达到引流目的。

七 预后

1.一期愈合

发病后及早切开、通畅引流。准确寻找并处理肛隐窝（即内口）的感染，可达到一期愈合，不形成肛瘘者，无需再次手术。

2.反复手术

肛瘘未规律、及时诊治的患者，脓肿有自行破溃的可能。破溃后脓液流出，局部肿痛及全身发热症状可缓解，感染范围逐渐局限，最终形成肛瘘。行单纯引流术而未能彻底处理内口者，也会形成肛瘘，需再次手术。

3.全身性感染

本病引起的全身发热中毒症状明显，如不能早期及时治疗，最终可导致全身性脓毒血症和败血症。诊断及治疗方面的延误（大多数延误时间为1周以上）和患有相关疾病（糖尿病、肥胖、恶性肿瘤、AIDS、结合及免疫损害）是引起全身性感染的主要因素。

八 预防

少食辛辣、肥甘、醇酒等物；生活规律，避免熬夜及过度劳累；积极治疗相关病变，如肛窦炎、直肠炎等；患病后尽早治疗，防止病变范围扩大。

参考资料

[1]李曰庆.中医外科学[M].第二版.北京：中国中医药出版社，2007：259-263.

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