直肠肛管损伤_Zhi Chang Gang Guan Sun Shang

一 概述

直肠、肛管的损伤发生率并不高，但直肠损伤的处理比较复杂，其原因是：直肠内细菌多，易感染；直肠周围间隙多，血运差，感染易扩散形成间隙脓肿；直肠损伤合并其他脏器损伤，如骨盆骨折、盆腔大出血、尿道损伤或肛门括约肌损伤，处理困难；直肠损伤发病率低，外科医生缺乏足够的经验，早期诊断因难，易误诊、漏诊。

二 病因

1.会阴和肛门部插入伤

意外事故，如高处跌落，坐于木桩、铁杆等棒状物，刺伤直肠和肛管。高处坠落造成的骨盆骨折也可刺伤直肠或损伤盆腔其他脏器。

2.直肠异物

如食入的尖锐异物可造成直肠局部损伤，同性恋经直肠性交也可引起损伤，性变态者将异物插入直肠也易损伤肛管或直肠。

3.意外创伤，交通事故，会阴、臀部的钝器或重物击伤

可广泛撕裂肛门皮肤、肛管、肛门括约肌或直肠，举重或排便用力过猛有时造成直肠撕裂。

4.火器伤

战时多见，如弹片、刺刀等都可致损伤。

三 临床表现

症状按损伤部位和范围不同。疼痛是常见的症状，可延迟于损伤后数小时或数日出现。腹膜内损伤有疼痛，并有急性腹膜炎的表现。腹膜外损伤无腹膜炎表现。疼痛也不明显，但感染一般严重，多合并厌氧菌感染。出血和休克常见。合并尿道或膀胱损伤时，直肠和伤口内有尿液，尿有血和粪便，尿道破裂有尿外渗至直肠腔内。晚期直肠伤的并发症表现有直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘、直肠外瘘及直肠狭窄、大便失禁等。

四 检查

1.直肠指诊

临床有下列情况均应常规作直肠指检：①暴力所致的肛管损伤，如撞伤、坠落伤；②肛门刺伤；③骨盆挤压伤，下腹部踢伤；④伤后有肛门流血者。直肠指检不但可发现伤口大小及数量，还可判断肛门括约肌损伤情况，为治疗提供参考。直肠指检时指套上常染有血迹或尿液，如损伤部位低，可扪到破口，破损区有肿胀和压痛等即可确诊。

2.阴道指诊

对疑有直肠伤的已婚妇女进行阴道指诊，也有助于诊断，可触及直肠前壁破裂口，并明确是否合并阴道破裂。

3.内镜检查

对指诊阴性者，进行直肠镜或乙状结肠镜检查可发现指诊未能达到或遗漏的直肠破裂，因其能直观损伤部位、范围和严重程度，常能提供处理依据。

4.X线检查

也是诊断直肠破裂必不可少的重要手段。发现膈下游离气体提示腹膜内直肠破裂；通过骨盆相可了解骨盆骨折状况和金属异物的部位，在骨盆壁软组织见到气泡则提示腹膜外直肠破裂。

5.血常规检查

白细胞计数及中性粒细胞增多。

五 诊断

肛门和肛管损伤容易诊断。腹膜内损伤症状明显，亦容易诊断。第二类损伤即腹膜反折以下，肛提肌以上的损伤，由于症状不明显，且合并伤多，对病情程度的估计比较困难。

六 治疗

直肠、肛管损伤的治疗应依病情而定，具体应考虑如下情况。

1.损伤原因

①损伤的严重程度和深度、大小；②腹膜内或腹膜外损伤；③是否合并有血管损伤；④是否合并其他脏器的损伤；⑤有无括约肌损伤；⑥损伤后伤口及组织、腹腔的污染程度；⑦损伤与治疗的时间间隔；⑧患者全身情况。

2.处理原则

①彻底细致地止血；②细致地清创，尽量去除伤口或直肠内异物；③近端完全性粪便改道转流，同时清洁冲洗远端结肠；④修补直肠伤口并及时缝合括约肌；⑤直肠、肛管后或周围间隙的充分引流，必要时伤口也需引流；⑥大量广谱的抗生素；⑦恰当地处理合并伤

对于腹膜内直肠损伤，可按结肠损伤的处理原则，需加行直肠后间隙引流。根据腹腔污染程度决定是否行乙状结肠造口术。腹膜外直肠损伤，一般应先剖腹探查后再行结肠造口，并大量冲洗肠腔，同时应经会阴清创、修补直肠损伤，并行直肠间隙引流。肛管的损伤如损伤轻，周围无污染，只需行单纯清创缝合。如损伤重，位置深，括约肌也有损伤时，应行结肠造口，清创时尽量保留括约肌，并行修补，以免肛门功能不良。术后伤口愈合后应定期扩肛和扩张直肠，预防狭窄。