小儿结核病_Xiao Er Jie He Bing
一 概述
结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各个器官都可累及，但以肺结核最常见。小儿结核病指的是出生至16岁儿童所患结核病。小儿结核病的传染源主要是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要，接触活动性肺结核患者的小儿的结核病感染率、发病率与患病率都较一般小儿显著为高。小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎。小儿原发性肺结核的早期发现和早期治疗对进一步降低结核病死亡率有重要意义。小儿初染结核病是成年期续发结核病的主要来源，因此要控制和消灭结核病，必须十分重视小儿结核病的防治。
二 病因
结核病的病原菌由科赫（koch）在1882年从患者的痰中发现，形如杆状，故称结核杆菌。因属于分枝杆菌属，又称结核分枝杆菌。
1.结核杆菌的形态
结核杆菌细长，微弯，两端钝圆，常呈分枝状排列，其长2～5微米，宽约0.2～0.5微米；在电子显微镜下可以见到菌体的最外层为细胞膜，内为细胞质膜，其中含有细胞质，内有许多颗粒，可能是线粒体类物质。结核杆菌用苯胺类染色后，不易为酸性脱色剂脱色，故又称抗酸杆菌。
2.结核杆菌的生长特点
结核杆菌生长缓慢，其分裂繁殖周期为14～22小时，主要营养要求是甘油、天门冬氨酸或谷氨酸，以及无机盐类如磷、钾、硫、镁和少量的铁等，为需氧菌，最适合生长环境为pH7.4，氧分压（PO2）13.3～18.7kPa（100～140mmHg），当pH不适宜及PO2较低时，如闭合病灶及巨噬细胞内结核杆菌代谢不活跃，生长繁殖缓慢或停滞，但同时不易为抗痨药所杀灭而成为日后复发之根源。
3.结核杆菌的分型
结核杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人有致病力者主要为人型，其次为牛型，感染鸟型者甚少，国内尚未见报道。牛型结核杆菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善，饮用病牛的乳品而得，目前已少见。
4.结核杆菌的抵抗力
结核杆菌抵抗力较强，在室内阴暗潮湿处能存活6个月，结核杆菌在阳光直接照射下2小时死亡，紫外线照射只需10～20分钟即可死亡。使用紫外线时，应注意照射范围大小及照射距离远近而决定照射时间，如距离1米，范围1.2米，照射时间20分钟，即可杀死结核杆菌。结核杆菌对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力，湿热对其杀菌力较强，在65℃30分钟、70℃10分钟、80℃5分钟，煮沸1分钟即可杀死，干热100℃需20分钟以上才能杀死，因此干热灭菌时温度要高，时间要长。一般来说，痰内结核杆菌消毒时间要长，因痰内黏蛋白在菌体周围形成保护层，射线和消毒剂较难穿透，因此消毒痰须用5%石炭酸或20%漂白粉，消毒须经24小时处理才较为安全。5%～12%来苏水接触2～12小时，70%酒精接触2分钟均可杀死结核杆菌。
5.结核杆菌的耐药性
抗结核药物需长期使用，当不规则使用或药物单用及剂量不足时，易出现耐药菌株。实验和临床实践证明：合并用药可延缓或减少耐药性的发生，近年来对原发耐药菌株所致结核感染已越来越引起注意。
6.传播途径
（1）呼吸道传染 是主要的传染途径，健康儿吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶。
（2）消化道传染 多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病，多产生咽部或肠道原发病灶。
（3）其他传染 经皮肤传染极少见，先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病，母亲产前多患有全身性结核，主要为粟粒性结核病，或生殖器结核。
三 分型
1.原发性肺结核
2.血行播散性肺结核
包括粟粒性肺结核及亚急性、慢性血行播散性肺结核。
3.浸润性肺结核
干酪性肺炎和结核球也属本型。
4.慢性纤维空洞性肺结核
5.结核性胸膜炎
四 临床表现
除现病史，既往史和BCG（卡介苗）接种史外，应特别注意家庭病史，肯定的结核病接触史对诊断有帮助，又应注意发病前急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等常为导致结核发病的诱因，此外需询问过去有无结核过敏表现如结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等。
儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状，呼吸系统症状多不明显，如出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情已经严重的表现。
肺部物理征不明显，与肺内病变不成比例，只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时，才有相应的体征，浅表淋巴结轻度或中等度肿大，肝脾可轻度肿大，此外应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。
五 检查
1.X线检查
X线检查能指出结核病的范围、性质、类型和病灶活动或进展情况，重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别，也可以作为治疗过程中疗效的判断指标。
2.结核杆菌素试验
结核杆菌感染后4～8周，身体对于结核蛋白产生过敏状态，此时如作结核杆菌素试验（结核杆菌素包括旧结核杆菌素OT和提纯蛋白物质PPD），局部可发生反应，表示受试者已被结核菌感染，现已知结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型变态反应，其发生机制是小儿初染结核杆菌后，T淋巴细胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴细胞具有抗体样受体，当再次接触抗原即注射结核菌素后，可产生许多淋巴因子，使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管渗透性增高，在注射局部形成硬肿为阳性反应，国内通常所用的是旧结核菌素（OT）或提纯蛋白物质（PPD，国内已广泛供应）。PPD皮试为皮内注射0.1ml（5IU），一般注入左前臂掌侧面中、下三分之一交界处皮内，使之形成6～10毫米皮丘，48～72小时观测反应结果，测定局部硬结直径，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。硬结直径不足5毫米为阴性，硬结≥20毫米或除硬结外，还可见水疱及局部坏死为强阳性。
3.其他检查
痰液、胃液涂片染色或结核杆菌培养或动物接种、血液检查、周围淋巴结穿刺液涂片检查等。
六 诊断
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。
七 治疗
1.一般治疗
在全身疗法的基础上充分调动小儿机体的抗病能力，使特效的抗结核药物更好地发挥抗菌作用。首先应注意合理的营养和休息，选用富含蛋白质和维生素的食物，其中以维生素A及C尤为重要，患儿应居住在空气流通、阳光充足的室内。严重的结核病型有发热等中毒症状及高度衰弱患儿应卧床休息。病情较轻者，可根据具体情况作适当的室内、外活动。
2.抗结核化学药物治疗
抗结核药物的原则是早期治疗、适宜剂量、联合用药、规律用药、坚持全程、分段治疗。
目前常用的抗结核药物可分为杀菌药物及抑菌药物。杀菌药物包括全杀菌药物如异烟肼，半杀菌药物如链霉素及吡嗪酰胺。抑菌药物如乙胺丁醇和乙硫异烟胺。
3.化疗方案
（1）标准疗法 一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核。每日服用异烟肼、利福平和/或乙胺丁醇。
（2）两阶段疗法 强化治疗阶段使用3～4种杀菌药物，目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌。巩固治疗阶段是联用两种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效。
（3）短程疗法 快速杀灭体内处于不同繁殖阶段的细胞内外结核群。通常四种药物联用，共2月，2～3种药物，共4个月。若无吡嗪酰胺，疗程可到9月。
八 预防
1.控制传染源早期发现并治疗结核菌涂片阳性患儿是关键。
2.普及卡介苗接种
3.如有密切接触家庭内开放肺结核患儿；＜3岁婴幼儿未接种卡介苗而核菌素试验皮试阳性者；核菌素试验新近转阳者；结核菌素试验阳性伴中毒症状者；结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；结核菌素试验阳性需要使用免疫抑制剂者可使用预防性化疗。
