小儿结核性心包炎_Xiao Er Jie He Xing Xin Bao Yan
一 概述
我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%。目前全世界结核病的发病有升高趋势，人类免疫缺陷病毒（HIV）传播是主要原因之一，结核性心包炎在临床上并非罕见，多见于学龄儿童，结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型。
二 病因
结核杆菌有人型、牛型、鸟型和鼠型4型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强。
结核性心包炎的发生多因胸腔内淋巴结核、胸膜或腹膜结核病引起，经过淋巴逆流或直接蔓延而来，也可由心包附近的干酪液化淋巴结直接破溃进入心包腔，或由全身血行播散所致，结核性心包炎的病理过程包括4个时期：干性、渗出、吸收和缩窄，临床常见渗出和缩窄2个时期。
渗出性心包炎可为全身性、多发性浆膜炎的一部分，它反映了机体对结核菌的高敏反应，心包腔内积聚多少不等的浆液纤维性渗出液，心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变，心包膜肿胀，覆以纤维素，失去光泽，病程顺利时，渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常，如渗出液吸收而纤维素机化，结缔组织增生致使心包膜增厚且广泛粘连，可引起心包腔闭塞，甚至胸膜、胸壁相粘连，临床上称为缩窄性心包炎或匹克（Pick）病。
三 临床表现
1.渗出性
起病可急可缓，短到数天，长达数月，病程长短多与心包腔内渗液的多少及产生的速度有关。患儿可有发热，多为低热，少数病例可见高热。早期症状主要为疼痛，主要在胸骨下疼痛，多为钝痛或胸部紧迫感。需要注意的是，结核性心包炎患儿的疼痛远不及急性非特异性心包炎和化脓性心包炎明显及严重。心包渗液量大时，可出现心脏及腔静脉受压症状，表现为干咳、呃逆、声音嘶哑及下肢水肿等。体征常见心脏中等度以上增大，心尖搏动减弱，心音遥远，奔马律，肝脏增大，腹水，下肢水肿，颈静脉怒张，奇脉，脉压变小，颈静脉吸气时扩张，肝-颈静脉回流征阳性。由于心包积液压迫左肺底部，可在左下背部出现浊音、支气管呼吸音等肺实变体征。而在起病缓慢，渗液较少或虽大量而积聚甚慢时，可无明显心脏压塞症状。约半数患儿在炎症初期可听到心包摩擦音，静脉压明显升高。
2.缩窄性
起病缓慢，可为急性渗出型持续所致，但多数患儿因急性阶段隐匿，未被发现，就诊时已形成缩窄性。病程多较长，可数月至数年，但也有病程不足2周心包已增厚形成缩窄性心包炎者。多见于年长儿，临床上除一般症状外，主要表现为呼吸困难及一系列心脏压塞症状和体征，主要表现为肝大，其次为腹水、下肢水肿、颈静脉怒张、肺底浊音及口唇发绀等。亦有个别不典型患者，心脏压塞症状不明显而表现为长期不明原因的胸腔积液。
四 检查
1.结核菌素试验
结核菌素试验阳性及身体其他部位结核病灶的存在有助于诊断。25%的患儿结核菌素试验为阴性。
2.心包穿刺液检查
与结核性胸膜炎渗出液相似，可有血性心包积液。确诊靠心包积液中找到结核菌，但阳性率低，20%～50%的患者结核杆菌培养阳性。心包积液中腺苷脱氨酶（ADA）明显增高有助于诊断。
3.心包活检
可见干酪样肉芽组织，阳性率达50%～75%。
4.X线检查
对确定心包积液甚为重要，积液大于3000ml时透视下心影可见扩大成梨形或烧瓶状，原有的弧形消失，心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽，呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽。
5.心电图检查
（1）S-T段抬高 早期（数小时至数天）除aVR、V1的S-T段下降外，其他导联S-T段抬高，以V5、V6明显，弓背向下，以后逐渐下降，回到等电位线。
（2）T波改变 早期T波直立，当S-T段回到基线时，T波逐渐平坦或倒置。在炎症消退后（数周至数月内），T波逐渐恢复正常。如转为慢性，T波倒置可长期存在。
（3）可见QRS综合波呈低电压
（4）窦性心动过速
（5）大量心包积液 可引起P、QRS和T波的电交替，并可出现右束支传导阻滞。
6.超声心动图检查
是检查心包积液最佳的方法，可探测出15ml积液。可见在左心室后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区；同样，在右心室前壁与胸壁之间也可有此种暗区存在。
7.胸部CT或磁共振检查
可确定有无心包积液，可以很好测量心包的厚度，可明确诊断缩窄性心包炎。
五 诊断
早期诊断尤为重要。凡患儿有不明原因的发热、大量心包积液、尤其是血性渗液时，应首先想到结核性心包炎。值得注意的是，结核性心包炎也可能在肺结核治疗过程中发生。对于结核性心包炎的确切诊断靠细菌学明确很困难，因为心包渗液中细菌生长率很低，不易被染色或显微镜查到，而且获得抗酸杆菌培养耗时长，阳性率也低。如果在疾病的早期阶段，能从心包积液或心包活检标本中找到抗酸杆菌，可以确定诊断。对于有心脏压塞症状或病程至少在1周以上的心包积液者应行心包穿刺术，对患儿的痰和胃吸出物标本应检查结核菌。
六 并发症
1.心脏压塞
结核性心包炎心包渗液量大，但生成速度缓慢，一般不引起急性心包压塞等急性血流动力学并发症，，但可有慢性心包压塞的症状和体征，多为低压性压塞。
2.心源性肝硬化
由于慢性心包缩窄、肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒张压和右房压上升，肝静脉回流受阻，肝内血窦扩张及淤血，压迫邻近的肝细胞，导致肝细胞萎缩及加速纤维组织增生，另外，肝窦通透性增加，高蛋白的液体渗入Disse腔，肝窦旁水肿，阻碍营养物质从血浆向肝细胞内弥散，加重肝损害，最终形成心源性肝硬化。
七 治疗
1.调养
急性期时应卧床休息，保证充分营养。
2.药物治疗
有渗出液时应及时加用肾上腺皮质激素3～4周，可加速渗出液的吸收，减少粘连，防止缩窄性心包炎的产生。如停药过早，心包渗液可重复出现，则需要再重复一疗程。
3.心包穿刺抽液和心包持续引流
心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液。亦可进行心包持续引流，可缓解心包压塞症状，还可减少心包粘连缩窄。
4.手术治疗
至于缩窄性心包炎一经确诊后，应施行手术治疗，只有剥离粘连及部分切除心包，才能解除心脏压塞。
八 预防
1.控制传染源，减少传染机会
结核菌涂片阳性患者是小儿结核病的主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性的结核患者，是预防小儿结核病的根本措施，婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查，对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。
2.普及卡介苗接种
接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。接种卡介苗的禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期（1个月）；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。
3.预防性化疗
主要用于下列对象：3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者；与开放性肺结核患者（多系家庭成员）密切接触者；结素试验新近由阴性转为阳性者；结素试验呈强阳性反应者；结素试验阳性，小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。
