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阴沟肠杆菌感染_Yin Gou Chang Gan Jun Gan Ran

概述

阴沟肠杆菌广泛存在于自然界中,在人和动物的粪便中,泥土、植物中均可检出,是肠道正常菌种之一,但可作为条件致病菌。随着头孢菌素的广泛使用,阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌,其引起的细菌感染性疾病,发病部位常累及多个器官系统,包括皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染、菌血症、败血症、眼球炎等。


病因

阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。该菌为革兰阴性杆菌。阴沟肠杆菌可以通过人体皮肤破口直接感染人体或通过侵入性操作(留置导尿管、静脉穿刺、机械通气等)所产生的通道入侵机体导致感染。此外,机体免疫力低下,或长期应用抗生素导致机体菌群失调,也容易导致阴沟肠杆菌感染发病。内毒素是阴沟肠杆菌的致病因子。如果长期应用广谱抗生素,对抗生素敏感的菌株被抑制,使耐药菌株大量繁殖,尤其是高产染色体头孢菌素酶(AmpC酶)和超广谱β内酰胺酶(ESBIs)的阴沟肠杆菌逐年增多,导致耐药菌广泛院内传播和引起患者发病,增加了医院获得性感染的治疗困难。


临床表现

临床表现多种多样。可表现为皮肤、软组织、呼吸道、泌尿道、中枢神经系统、胃肠道和其他的器官的感染。

1.败血症

多发生在老年患者或新生儿中,有时伴有其他细菌混合感染。在成人和儿童中常伴发热,并多有寒战。患者热型不一,可为稽留热、间歇热、弛张热等。可伴低血压或休克。患者多表现为白细胞计数增多,也有少部分患者表现为白细胞数减少。偶尔报道有血小板减少症、出血、黄疸、弥散性血管内凝血。大多同时有皮肤症状,如紫癜、出血性水疱、脓疱疮等。

2.下呼吸道感染

患者一般有严重基础疾病,尤以慢性阻塞性肺病及支气管肺癌多见。感染者常使用过抗生素,或常在有各种因素所致的免疫功能低下的情况下发病:如免疫抑制剂、激素应用、化疗、放疗等。诱发因素:以气管插管呼吸机辅助呼吸最多,其他有气管切开、胸腔穿刺、动静脉插管、导尿、全身麻醉等。可有发热甚至高热,多有咳痰,痰液,可为白色、脓性或带血丝。但在老年患者中,症状较少甚至无症状。可有呼吸急促,心动过速。感染可以表现为支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸腔积液。休克和转移性病灶少见。

3.伤口感染

常见于烧伤创口、手术切口的感染。随着各种手术的开展,几乎各处都可有该菌感染,尤以胸骨纵隔和脊柱后方相对多见。

4.软组织感染

为社区中感染的常见形式,如指甲下血肿、摔伤后软组织感染。

5.心内膜炎

危险度最高的是静脉药瘾者、人工瓣膜术后、心脏手术后患者。

6.腹部感染

由于该菌的迁徙或肠道穿孔到达腹膜或其他脏器而发病。目前胃肠源性的感染中,该菌逐渐受重视,尤其在肝移植相关性感染者中更为多见。其他如肝的气性坏疽,急性气肿性胆囊炎和逆行胰胆管造影术后的败血症,胆石淤积所致间歇梗阻的急性化脓性胆管炎,不伴腹水或穿孔的继发于小肠梗阻后的腹膜炎等。

7.泌尿道感染

从无症状性细菌尿到肾盂肾炎均可出现。

8.中枢神经系统感染

阴沟肠杆菌可引起脑膜炎、脑室炎、脑脓肿等。

9.眼部感染

眼部手术是常见诱因,白内障手术多在老年患者中进行,因而成为此类感染的常见原因。


检查

1.病原学检查

(1)细菌培养  血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据。应尽可能在抗生素使用之前即在寒战、高热时采集标本,反复多次送检。

(2)细菌涂片  脓液、脑脊液、胸腔积液、腹水、淤点等直接涂片检查,也可检出病原菌,对快速诊断有一定的参考价值。

2.血常规

白细胞计数和中性粒细胞计数显著增高,可有核左移。但免疫力低下等机体反应较低者,或老年患者和患儿等白细胞数也可不高或减少。

3.尿常规

尿路感染时尿液混浊,白细胞大于10/HP,可伴有红细胞、尿蛋白及管型等。

4.其他检查

鲎溶解物试验(LLT)是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白,在有内毒素存在时可形成凝胶的原理,测定各体液中的内毒素,阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。肺部感染患者,胸部X线检查可见片状或斑片状阴影。随着分子生物学在临床上的推广应用,基因诊断技术将大大提高标本的阳性率。


诊断

根据各系统的临床表现、实验室检查可判断感染发生的部位,细菌培养出阴沟肠杆菌为确诊依据。应注意免疫力低下的患者,感染的临床表现可不典型。确诊需血培养或涂片检测到阴沟肠杆菌。


治疗

1.病原治疗

(1)如阴沟肠杆菌产生ESBLs,则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南,复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦钠等和头霉素类抗生素也可选用,但需加大剂量,喹诺酮类抗生素应根据各地的药敏情况来选用。

(2)如果阴沟肠杆菌产生AmpC酶,可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢匹罗。

(3)如果阴沟肠杆菌同时产生上述两种酶,则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗。

2.对症治疗

卧床休息,加强营养,补充适量维生素。加强护理,尤其是口腔的护理。维持水、电解质及酸碱平衡,监测心、肺、肾功能等。必要时给予输血、血浆、人血白蛋白(白蛋白)和人血丙种球蛋白(丙种球蛋白),还需积极治疗原发病。采取有效措施,及时、正确治疗严重创伤、烧伤等基础疾病,有助于保护和改善患者的机体免疫状态;对于肿瘤或白血病患者,在放疗或化疗的同时加强支持治疗,适当应用免疫增强剂,高热时可给予物理降温,烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC(弥散性血管内凝血)者,在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期(3~5天)肾上腺皮质激素治疗。