阴沟肠杆菌感染_Yin Gou Chang Gan Jun Gan Ran

一 概述

阴沟肠杆菌广泛存在于自然界中，在人和动物的粪便中，泥土、植物中均可检出，是肠道正常菌种之一，但可作为条件致病菌。随着头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌，其引起的细菌感染性疾病，发病部位常累及多个器官系统，包括皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染、菌血症、败血症、眼球炎等。

二 病因

阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。该菌为革兰阴性杆菌。阴沟肠杆菌可以通过人体皮肤破口直接感染人体或通过侵入性操作（留置导尿管、静脉穿刺、机械通气等）所产生的通道入侵机体导致感染。此外，机体免疫力低下，或长期应用抗生素导致机体菌群失调，也容易导致阴沟肠杆菌感染发病。内毒素是阴沟肠杆菌的致病因子。如果长期应用广谱抗生素，对抗生素敏感的菌株被抑制，使耐药菌株大量繁殖，尤其是高产染色体头孢菌素酶（AmpC酶）和超广谱β内酰胺酶（ESBIs）的阴沟肠杆菌逐年增多，导致耐药菌广泛院内传播和引起患者发病，增加了医院获得性感染的治疗困难。

三 临床表现

临床表现多种多样。可表现为皮肤、软组织、呼吸道、泌尿道、中枢神经系统、胃肠道和其他的器官的感染。

1.败血症

多发生在老年患者或新生儿中，有时伴有其他细菌混合感染。在成人和儿童中常伴发热，并多有寒战。患者热型不一，可为稽留热、间歇热、弛张热等。可伴低血压或休克。患者多表现为白细胞计数增多，也有少部分患者表现为白细胞数减少。偶尔报道有血小板减少症、出血、黄疸、弥散性血管内凝血。大多同时有皮肤症状，如紫癜、出血性水疱、脓疱疮等。

2.下呼吸道感染

患者一般有严重基础疾病，尤以慢性阻塞性肺病及支气管肺癌多见。感染者常使用过抗生素，或常在有各种因素所致的免疫功能低下的情况下发病：如免疫抑制剂、激素应用、化疗、放疗等。诱发因素：以气管插管呼吸机辅助呼吸最多，其他有气管切开、胸腔穿刺、动静脉插管、导尿、全身麻醉等。可有发热甚至高热，多有咳痰，痰液，可为白色、脓性或带血丝。但在老年患者中，症状较少甚至无症状。可有呼吸急促，心动过速。感染可以表现为支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸腔积液。休克和转移性病灶少见。

3.伤口感染

常见于烧伤创口、手术切口的感染。随着各种手术的开展，几乎各处都可有该菌感染，尤以胸骨纵隔和脊柱后方相对多见。

4.软组织感染

为社区中感染的常见形式，如指甲下血肿、摔伤后软组织感染。

5.心内膜炎

危险度最高的是静脉药瘾者、人工瓣膜术后、心脏手术后患者。

6.腹部感染

由于该菌的迁徙或肠道穿孔到达腹膜或其他脏器而发病。目前胃肠源性的感染中，该菌逐渐受重视，尤其在肝移植相关性感染者中更为多见。其他如肝的气性坏疽，急性气肿性胆囊炎和逆行胰胆管造影术后的败血症，胆石淤积所致间歇梗阻的急性化脓性胆管炎，不伴腹水或穿孔的继发于小肠梗阻后的腹膜炎等。

7.泌尿道感染

从无症状性细菌尿到肾盂肾炎均可出现。

8.中枢神经系统感染

阴沟肠杆菌可引起脑膜炎、脑室炎、脑脓肿等。

9.眼部感染

眼部手术是常见诱因，白内障手术多在老年患者中进行，因而成为此类感染的常见原因。

四 检查

1.病原学检查

（1）细菌培养  血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据。应尽可能在抗生素使用之前即在寒战、高热时采集标本，反复多次送检。

（2）细菌涂片  脓液、脑脊液、胸腔积液、腹水、淤点等直接涂片检查，也可检出病原菌，对快速诊断有一定的参考价值。

2.血常规

白细胞计数和中性粒细胞计数显著增高，可有核左移。但免疫力低下等机体反应较低者，或老年患者和患儿等白细胞数也可不高或减少。

3.尿常规

尿路感染时尿液混浊，白细胞大于10/HP，可伴有红细胞、尿蛋白及管型等。

4.其他检查

鲎溶解物试验（LLT）是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。肺部感染患者，胸部X线检查可见片状或斑片状阴影。随着分子生物学在临床上的推广应用，基因诊断技术将大大提高标本的阳性率。

五 诊断

根据各系统的临床表现、实验室检查可判断感染发生的部位，细菌培养出阴沟肠杆菌为确诊依据。应注意免疫力低下的患者，感染的临床表现可不典型。确诊需血培养或涂片检测到阴沟肠杆菌。

六 治疗

1.病原治疗

（1）如阴沟肠杆菌产生ESBLs，则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南，复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦钠等和头霉素类抗生素也可选用，但需加大剂量，喹诺酮类抗生素应根据各地的药敏情况来选用。

（2）如果阴沟肠杆菌产生AmpC酶，可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢匹罗。

（3）如果阴沟肠杆菌同时产生上述两种酶，则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗。

2.对症治疗

卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤其是口腔的护理。维持水、电解质及酸碱平衡，监测心、肺、肾功能等。必要时给予输血、血浆、人血白蛋白（白蛋白）和人血丙种球蛋白（丙种球蛋白），还需积极治疗原发病。采取有效措施，及时、正确治疗严重创伤、烧伤等基础疾病，有助于保护和改善患者的机体免疫状态；对于肿瘤或白血病患者，在放疗或化疗的同时加强支持治疗，适当应用免疫增强剂，高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC（弥散性血管内凝血）者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（3～5天）肾上腺皮质激素治疗。