真菌性巩膜炎_Zhen Jun Xing Gong Mo Yan

一 概述

真菌病分浅表和深部2大类。浅表真菌病侵犯表皮、毛发和甲板；深部真菌感染指真菌侵犯真皮、黏膜和脏器。近年来其发病率不断增加，是医院内感染中重要的疾病，且常是免疫受损宿主的致死性感染。广义的真菌病还包括真菌引起的过敏症及真菌毒素所致的疾病。

二 病因

引起巩膜炎的真菌是真核微生物，在空气、土壤和自然界中广泛分布，可分为酵母菌、真菌和二态菌。最常见引起巩膜炎的是丝状菌，如曲霉菌、支顶孢菌；另一些形成巩膜感染的是二态丝状菌如申克孢子丝菌、鼻孢子菌等，大多数为腐物寄生菌，在全身或局部创伤以及免疫力低下时则发生机会性感染。危险因素有：意外创伤特别是植物性的和土壤因素的巩膜和（或）角膜外伤眼科手术如翼状胬肉切除后用β射线照射视网膜脱离的巩膜扣带术以及全眼球炎、全身细菌及病毒感染、免疫系统异常、慢性消耗性疾病长期配戴角膜接触镜、静脉吸毒者、慢性疾病长期用药包括糖皮质激素、免疫抑制剂等。

多数深部真菌病的病原菌是机会性真菌，只在机体免疫功能降低，特别是细胞免疫功能降低时，它们才侵袭组织而致病。浅表真菌感染，很少诱发免疫反应，凡受真菌侵入的个体，可能出现迟发性变态反应，一般在感染10～14个月即可表现，这在宿主获得特异性抗真菌感染方面具有重要的意义，致敏T淋巴细胞能激活并增强巨噬细胞对真菌的吞噬和杀伤作用。特异性细胞免疫功能健全者，原发的真菌感染常被局限化，在局部形成肉芽肿；特异性细胞免疫功能低下者，则易发严重播散性感染，并进一步削弱机体抗感染能力，招致细菌混合感染。深部感染能刺激机体产生特异性抗体，这类机体能否预防真菌再感染尚无肯定的证据,一般认为真菌感染诱发的抗体应当不是获得抗真菌免疫的重要机制。 

三 临床表现

真菌性巩膜炎表现为缓慢进展的坏死性前巩膜炎。起病缓慢。主要症状有眼红、畏光、流泪、眼痛、视力下降和结膜囊分泌物。与细菌性巩膜炎比较，刺激症状较轻、病程较长。大部分真菌性巩膜炎患者有疼痛，可局限于眼也可沿三叉神经分支放射到颞侧头部及额部，易被误诊为偏头痛、鼻窦炎，甚至脑瘤等。

病变早期巩膜局限性炎性浸润色暗红，巩膜病灶及其周围可出现片状无血管区是坏死性前巩膜炎的关键性体征，应仔细检查。病变可向不同方向发展，可吸收局限亦可进展成大面积坏死，受累巩膜可坏死变薄,坏死区周围巩膜水肿。表层巩膜血管扩张迂曲、移位。愈合后坏死区巩膜菲薄，呈灰蓝色外观，可暴露葡萄膜，但很少发生葡萄肿。伴有毗邻组织的真菌感染，以角膜炎多见。表现为角膜中央或旁中央孤立或散在的基质内脓肿、白细胞浸润或浅表溃疡，无光泽呈苔垢状溃疡缘呈羽毛状环形浸润或浅沟，与周围组织境界明显，周围有孤立的圆形点状浸润，称为“卫星灶”。有时溃疡周围有免疫环。50%的真菌性角膜炎患者可形成黏稠的前房积脓。

四 检查

根据病史和临床表现怀疑真菌性巩膜炎应立即进行实验室检查。

1.角膜或巩膜区刮片，行革兰染色或姬姆萨染色可显示真菌的形态（有隔膜的菌丝碎片），革兰染色检出率约55%，姬姆萨染色检出率约66%。确诊需培养出真菌。

2.如果角膜发生匐行性改变，有真菌性角巩膜炎的临床表现，真菌培养和巩膜或角巩膜活检阴性，对广谱抗生素治疗无效，真菌可通过完整的Descemet膜（后弹性膜）侵入前房，引起前房积脓，角膜尚未穿孔时行前房穿刺，立即用血琼脂或SDA（血清学确定法）、或BHI（脑心浸液）室温培养，以确定真菌。

五 诊断

根据病史、临床表现、染色或培养真菌阳性，典型病例不难诊断。培养或活检出致病性真菌，可明确诊断。由于真菌培养需时较长，而真菌性巩膜炎的视力预后，又决定于治疗开始的早晚，只要刮片发现真菌菌体或菌丝即可诊断为真菌性巩膜炎并立刻进行抗真菌治疗。如果具备条件，应进行抗真菌药物敏感试验。

六 并发症

混合细菌感染导致眼内容物炎以致眼球萎缩。

七 治疗

1.治疗之前必须明确诊断。在缺乏实验室证据，没有分离出真菌，最好延迟或不进行抗真菌治疗，因为一些少见的微生物如放线菌、阿米巴、厌氧菌都可引起巩膜炎或角巩膜炎。

2.常用抗真菌药物有多烯类、三唑类及其他类。

（1）多烯类抗真菌药：能与敏感真菌细胞膜上的固酶结合，破坏真菌细胞膜的通透性，影响真菌的代谢，从而起到抗真菌作用。二性霉素B，可用葡萄糖配成2～5mg/ml滴眼，高浓度刺激性大，应慎用。结膜下注射或静脉滴注，该药眼内通透性差可损害肾功能，结膜下注射易致结膜坏死。二性霉素溶液不稳定、怕光，应新鲜配制、放冰箱中可保存4天。

（2）那他霉素：为广谱抗真菌药，可配成5%混悬液滴眼。每天不少于20次，巩膜炎或角巩膜炎愈合后，维持2～3周。近年文献报道采用那他霉素联合其他抗真菌药，效果更佳。