结核性脑膜炎_Jie He Xing Nao Mo Yan
一 概述
结核性脑膜炎，简称结脑，是结核分枝杆菌经血液循环侵入脑内或经其他途径播散至脑内而引起的中枢神经系统结核病。最常侵犯的是脑膜，同时亦可侵犯脑实质、脑动脉、脑神经和脊髓等，因此临床常见四种类型，即①脑膜炎型②脑结核球型③脑脊髓型④混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性，所以结脑为重症结核病。若早期治疗，用药顺利，患者配合，可取得良好预后；但晚期病例，治疗不合理，用药困难（如患者不配合用药、耐药病例等），则预后差，重症留有后遗症，甚至死亡。
二 病因
是结核分枝杆菌经血液循环侵入脑内或经其他途径播散至脑内而致病。
三 临床表现
1.早期
一般起病多缓慢，多数患者表现间断头痛，但可忍受，往往未就诊或就诊时误诊为其他原因的头痛等未予重视。同时可伴有不规则低热（体温37℃～38℃）、盗汗等。此期可持续一个月左右。
2.中期
逐渐出现头痛加剧，伴呕吐，但无恶心，重者为喷射状呕吐。同时体温明显升高，可达38.5℃以上，烧退时仍头痛。出现病理反射，颅神经障碍症状，最常见动眼神经障碍，复视、瞳孔散大等，甚至失明。此期一般持续两周不等。
3.晚期
随着病情进展，患者出现意识障碍，从嗜睡发展到昏迷。深浅反射消失或形成脑疝终至死亡。部分患者可发生肢体瘫痪，根据病变侵犯中枢神经系统部位的不同，可出现单侧肢体瘫痪或截瘫、大小便失禁、癫痫发作等。
4.慢性期
治疗不顺利或非系统治疗使病情迁延不愈，持续高颅压，头痛、发热或伴随长期的癫痫、大小便失禁等。
5.其他
个别患者无上述分期表现，可仅以癫痫发作、单瘫或斜视或嗅觉异常等脑内局限性结核病灶表现为主。
四 诊断
1.病史
询问患者结核病接触史及卡介苗接种史，对儿童、青少年患者有意义。部分患者有新近初染或其他脏器结核病史。注意询问患者的既往抗结核治疗史。
2.症状
（1）早期 2～3周或更长时间。常有间断头痛及低热，逐渐发展为嗜睡、表情淡漠，不明原因呕吐。
（2）中期 头痛及呕吐加剧，体温升高，可达38.5℃以上；畏光，可有抽搐及惊厥；颅神经受损症状颅内压很高时，脉搏可变慢。
（3）晚期 症状加重，肌肉松弛，反射消失，可出现肢体的瘫痪，进入昏迷状态。体温呈持续高热，大小便失禁，终致死亡。
以上三个分期有时在临床上不明显，患者发病急骤可很快进入昏迷状态。
3.体征
体温38℃～40℃，由于病变部位的不同，可伴有失明或眼部神经麻痹，眼睑下垂，复视等。膝腱、跟腱反射可减弱，重者消失。绝大多数患者有颈强直、Kernig征、Brudzinski征及双下肢病理反射（如Babinski征、Gorden征、Oppenheim征、髌阵挛、踝阵挛等）可阳性。
五 检查
1.PPD皮试
可呈强阳性或一般阳性，重者多呈假阴性反应。
2.腰椎穿刺术
测颅内压多增高[侧卧位达200mmH2O(1.96KPa以上）]。
3.脑脊液化验检查
（1）常规 脑脊液外观可微混，为毛玻璃样或无色透明，病情严重者为黄色。白细胞数达10/mm3以上即为异常。一般多达数十至数百，少有超过一千者。在早期可多核细胞占多数，以后单核细胞为主。
（2）生化 脑脊液蛋白含量增高大于45mg%（45mg/dl）为不正常，一般多为100～200mg%（100～200mg/dl），个别椎管阻塞者，蛋白含量高达1000mg%（1000mg/dl）以上。葡萄糖含量往往减低，低于45mg%(45mg/dl)即为异常（有时要同时参考血糖情况）。氯化物可降低，为700mg%（700mg/dl）以下。
（3）其他 脑脊液结核分枝杆菌培养和集菌涂片可阳性（阳性率很低），PCR和抗结核抗体可阳性，ADA升高可协助诊断。在怀疑其他感染或脑肿瘤时可送检墨子染色查隐球菌、CEA和细胞学及细菌学等检查以除外隐球菌性脑膜炎（隐脑）、病毒性脑膜炎（病脑）、化脓性脑膜炎、肿瘤及脑囊虫等。
4.头颅CT或磁共振（MRI）检查
可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗死或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。在无禁忌证时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核灶。
5.X线胸片
可伴有血行播散性肺结核，肺门淋巴结肿大或胸膜炎等改变。部分患者胸片亦可正常。
六 治疗
1.一般治疗
（1）护理 根据病情，应卧床6个月左右，神志清醒者在床上平卧时可适当活动双下肢，防止血栓形成。昏迷、大小便失禁患者可导尿，鼻饲，定时翻身，防止压疮。
（2）支持疗法 给予高营养、易消化饮食，纠正水电失衡、代谢紊乱等。每日输液量不宜过多，出入量保持基本平衡。
（3）症状治疗 高颅内压者[颅内压大于200mmH2O（1.96KPa）以上]可给予20%甘露醇，每6或8小时快速静点，必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予醋氮酰胺，3次/日，以减少脑脊液的生成。持续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松外，可静注地塞米松，1次/日，（5～7天）和/或每周2～3次椎管注药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼，地塞米松）。
2.全身治疗
（1）初治者 给予强化期3个月HREZS，继续期9个月以上HREZ化疗，异烟肼可增加剂量，1次/日，泼尼松，1次/日（病情稳定后可减量，总疗程以3个月为宜）。抗结核治疗总疗程12～18个月。
（2）复治、复发患者 根据既往用药史和药敏试验，选择敏感药物。估计一线药物耐药者，一般可选异烟肼、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（静点3个月）方案，必要时加鞘内注药。总疗程18个月以上。
以上方案应注意监测肝肾功能，血尿酸，血、尿常规等。
3.鞘内注药
（1）指征 ①顽固性高颅压者。②脑脊液蛋白定量明显增高者。③脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。④较重病例，伴昏迷者。⑤肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者。⑥慢性、复发或有耐药者。
（2）药物及疗程 一般椎管注入异烟肼加地塞米松混合鞘内缓慢注入（注射过程中，患者有不良反应时停止注射），每周2～3次。总疗程根据患者病情，好转后逐渐减少每周给药次数，直至逐渐减完。
4.脑积水治疗
（1）侧脑室穿刺置管引流术 颅压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。
（2）侧脑室分流术 慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。
5.试验性治疗
当患者病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及患者症状和体征，怀疑有结脑的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进行检查。
七 鉴别诊断
结脑的临床表现与隐脑、脑囊虫、病脑、脑肿瘤相似，需予以鉴别。
