脑动脉破裂_Nao Dong Mai Po Lie
一 概述
脑动脉破裂（cerebral arteries rupture）导致出血性卒中，出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。引起脑出血的原因有创伤性和非创伤性。本文主要介绍的脑出血，是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，是急性脑血管病中病死率最高的。蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。继发性蛛网膜下腔出血指脑实质内出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔者。
二 病因
1.脑出血
脑出血最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，还包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、烟雾病、脑动脉炎、抗凝或抗栓治疗等。
2.蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的常见病因为：颅内动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。
三 临床表现
1.脑出血
常发生于50岁以上，多有高血压病史或其他基础疾病。在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。一般无前驱症状，少数后头晕、头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和癫痫发作等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。
（1）基底节区出血 可表现为偏瘫、失语、偏身感觉障碍、凝视、偏盲、精神障碍、高热等。
（2）脑叶出血 根据血肿部位不同，可有相应脑叶功能受损的表现。额叶出血可有前额痛、呕吐、癫痫发作、对侧轻偏瘫、共同偏视、精神障碍、尿便障碍、运动性失语等。顶叶可有偏身感觉障碍、象限盲、混合性失语等。颞叶可表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪、颞叶癫痫、幻嗅、幻视等。枕叶可有同向性偏盲，一过性黑蒙等。
（3）脑干出血 绝大多数为脑桥出血，表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量大可有意识障碍、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、呼吸障碍、应激性溃疡、中枢性高热等，死亡风险高。
（4）小脑出血 发病突然，眩晕、站立和步态不稳、吟诗样语言、颈项强直、频繁呕吐及后头部疼痛等。
（5）脑室出血 出血量较少时表现头痛、呕吐、脑膜刺激征，出血量大可导致昏迷，上消化道出血、高热、大汗等，严重危及生命。
2.蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血可见于各年龄段，情绪激动、剧烈运动、用力、咳嗽、排便、性生活等是常见诱因。表现为突发剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。可为局限性或全头痛，有时上颈段也可出现疼痛，持续不缓解或加重，多伴恶心、呕吐，可有意识障碍或烦躁，精神症状，脑膜刺激征，视乳头水肿等。
四 检查
1.头颅CT
是确诊脑出血和蛛网膜下腔出血的首选检查，可准确显示出血的部位、出血量的多少，脑水肿情况及是否破入脑室，根据血液分布情况提示破裂动脉瘤的位置等。
2.头颅MRI
对幕下出血检出率更高。比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等。当病后1-2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。
3.脑血管造影
易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病等脑出血病因。是确诊蛛网膜下腔出血病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法。数字减影血管造影(DSA)效果最好，一般在出血3天内或3-4周后检查，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。CT血管成像和核磁血管成像是无创性的脑血管显影方法，但准确性不如DSA，主要用于动脉瘤的筛查、随访、急性期不能耐受DSA检查者。
4.脑脊液检查
无条件行CT检查，对病情较轻、无禁忌证的患者可行腰椎穿刺。CT已确诊者，腰椎穿刺不作为常规检查，若出血量少或距起病时间较长，CT无阳性发现，病情允许，可行腰椎穿刺，蛛网膜下腔出血时脑脊液呈均匀一致的血性，压力增高。
5.经颅多普勒超声(TCD)
可动态检测颅内主要动脉流速，发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度。
6.其他检查
同时要进行血尿常规、血糖、肝肾功能、凝血功能、心电图等，以了解患者全身状态。
五 诊断
根据头痛、意识改变、癫痫等症状和体征，以及头部平扫CT检查结果，一般可以做出诊断。
六 并发症
蛛网膜下腔出血的主要并发症有：再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、低钠血症等，少数严重者可出现神经源性心功能障碍和肺水肿。
七 治疗
1.脑出血
一般卧床休息2-4周，避免情绪激动、血压升高等，保持呼吸道通畅，吸氧，对症镇静，预防高热等，给予脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压，防治继续出血，减轻水肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复，防治并发症等治疗。外科治疗主要是清除血肿、降低颅内压、挽救生命，尽可能早期减少血肿对周围组织的损伤，可采用去骨瓣减压、血肿清除术、脑室出血穿刺引流术等。
2. 蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血主要针对病因治疗，并给予降低颅内压、防治再出血、防治脑血管痉挛、防治脑积水等治疗。根据患者的具体病情选择合适的治疗方案。
