缺血性骨坏死_Que Xue Xing Gu Huai Si
一 概述
缺血性骨坏死是由于血液供应受阻而导致的骨细胞死亡，缺血性坏死的严重程度取决于循环系统的受损程度。股骨头（髋部）是最常见的受损部位，其次为股骨远端和肱骨头（肩部）。腕舟骨、足舟骨和距骨的骨坏死也并不罕见。股骨头缺血性坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应所引起，继而出现髋部疼痛、活动受限等一系列临床表现的一种疾病，是临床上常见的疾病。
二 病因
1.多种原发疾病与缺血性坏死有关。有些已被证实是诱发因素。
2.最常见的外伤性缺血性坏死的部位是股骨头、肱骨头、距骨、腕舟骨。外伤会因血液供应受阻而导致缺血性骨坏死。与此同时，在供应股骨头和肱骨头的小动脉之间会形成功能性的开放吻合，这种现象在人群中比较多见。
3.髋关节脱位会撕裂韧带和关节囊，而受损的血管多位于关节囊的折反处。髋关节脱位超过12小时后，52%的患者出现缺血性坏死，而在12小时内恢复的，骨坏死的发生率为22%。骨折后行固定术者，缺血性坏死和萎陷的发生率为11%～45%。
4.非创伤性缺血性骨坏死的最常见部位是髋关节，其次是肱骨头。常见原因：血管内因素引起的终末血管阻塞（如脂肪栓塞、镰状细胞、患减压病的深海潜水员血管中的氮气气泡栓塞）；血管外因素引起的如Gaucher细胞增生，骨髓脂肪细胞增生使骨髓压力增高。自发性的膝关节缺血性坏死较常见于老年妇女。
三 临床表现
1.早期
（1）最先出现的症状为髋部疼痛、酸胀不适，可呈持续性或间歇性，双侧病变可交替性出现疼痛。
（2）髋关节活动正常或轻微丧失，尤其内旋活动受限明显。
（3）间歇性跛行。
（4）大转子叩痛，局部深压痛，内收肌止点压痛，Thomas征阳性，“4”字试验阳性。
2.晚期
髋关节各个活动受限，肢体短缩，屈曲、内收挛缩畸形，肌肉萎缩，患髋可出现半脱位体征，Trendelenburg征阳性。
四 检查
1.X线检查
股骨头的X线断层扫描对发现早期病变，特别是对新月征的检查有重要价值，因此对已有早期有股骨头缺血坏死者，可做X线断层检查。
2.CT检查
骨坏死早期，在股骨头内，初级压力骨小梁和初级张力骨小梁的内侧部分相结合形成一个明显的骨密度增强区，在轴位像上呈现为放射状的影像，称之为星状征，是早期骨坏死的诊断依据。晚期轴位CT扫描中可见中间或边缘局限的环形密度减低区。CT扫描所显示的三维图像，可为评价股骨头缺血性坏死的程度提供较准确的资料。
3.磁共振成像（MRI）
磁共振成像对骨坏死有明显的敏感性和特异性，较CT更能早期发现病变，能区分正常的、坏死的骨质和骨髓，以及修复区带，T1和T2加权像中坏死的骨质与骨髓都有高信号强度，而关节软骨下骨质表现为黑暗的条纹，形成有波状或锯齿状图形。
4.病理组织检查
骨坏死的病理诊断依据是骨髓纤维化、脂肪细胞坏死、骨小梁坏死等。
五 诊断
患者有髋部、膝关节或肩关节等病变部位的疼痛是早期诊断的有力指征。MRI可以早期发现股骨头或其他骨骼的病变。如果病程不明确，可先进行X线检查、CT扫描。骨扫描比X线检查更为灵敏，但缺乏特异性，并且不如MRI应用广泛。
六 治疗
1.非手术治疗
适用于青少年患者，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，对于成年人，病变属Ⅰ、Ⅱ期，范围较小者也可采用非手术疗法：①单侧髋关节病变，严格限制患侧负重，可扶拐、带坐骨支架、用助行器行走；②双侧髋关节病变，应卧床或坐轮椅；③如髋部疼痛严重，卧床同时行下肢牵引可缓解症状；④理疗；⑤中医药治疗。
2.手术治疗
根据病变分期不同采用不同方法。①股骨头钻孔及植骨术：适用于Ⅱ期，通过股骨头坏死区减压，有利于重建股骨头血运。术后患者尽早开始用下肢持续被动训练器练习髋关节活动，离床活动时应扶双拐，术侧至少半年避免负重。②经转子间旋转截骨术：适用于Ⅱ期，通过改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力，缓解症状，改善功能。③多条血管束或带血供髂骨移植术：适用于Ⅱ、Ⅲ期，清除股骨头缺血坏死区病灶，采用带旋髂深血管束的髂骨块、缝匠肌髂骨瓣等方法充填坏死区，以改善股骨头的血供，促使塌陷的股骨头尽可能恢复原来的形状，从而使髋关节功能得到一定程度的改善。④人工关节置换术：适用于Ⅲ、Ⅳ期，又分为人工股骨头置换和全髋关节置换术，可以消除疼痛，改善甚至完全恢复功能，疗效确切。⑤髋关节融合术：多用于长时间站立、经常走动的体力工作者，以及不适合做其他手术的患者，因常使关节活动完全丧失，并且术后不愈合或延迟愈合的机会较多，故应非常慎重。
