喘鸣_CHuan Ming

一 概述

喘鸣（stridor）是肺部呼吸音之外的一种附加音，仅由呼吸道产生，可将喘鸣音定义为一种连续持久的、乐音性的由呼吸气道（包括大气道和喉部）产生的附加声音。喘鸣是急症，应立即检查、严密监测患者的生命体征，进行诊断性检查，如果有气道梗阻的体征，马上清理呼吸道，给予鼻导管或面罩吸氧，或准备急诊气管插管，或气管切开和机械通气。

二 病因及常见疾病

1.气道创伤

上呼吸道的局部创伤通常可以引起急性梗阻，出现突然发生的喘鸣，与其伴随的体征有发音困难、吞咽困难、咯血、发绀、副肌应用、肋间隙凹陷、鼻翼扩张、呼吸急促、进行性的呼吸困难和浅呼吸。

2.过敏性反应

在严重的变态反应中，呼吸道水肿和喉痉挛可以引起喘鸣和呼吸窘迫的症状和体征：鼻翼扩张、喘鸣、应用副肌、肋间隙凹陷和呼吸困难。进一步可发展为鼻充血和大量水样鼻涕。通常相关发现包括胸部和咽喉发紧、吞咽困难、可能会有休克的体征，如低血压、心动过速和皮肤湿冷。

3.炭疽吸入

初期的症状和体征像流感，包括发热、寒战、衰弱、咳嗽和胸痛。这一疾病通常有两个阶段，初始症状后有一个恢复时期。第二阶段发展突然，迅速恶化，显著的表现是喘鸣、发热，呼吸困难和低血压，往往在24小时内死亡。

4.异物吸入

突然出现的喘鸣是这种威胁生命急症的特征性表现。相关发现包括突然发作的阵发性干咳（作呕或窒息的）、声嘶、心动过速、喘鸣、呼吸困难、呼吸急促、肋间隙凹陷、呼吸音碱弱、发绀、浅呼吸。患者呈现出焦虑和痛苦。

5.会厌炎

在此炎症状态下，红肿的会厌会阻塞上呼吸道，引起喘鸣，可伴随有发热、咽喉痛和格鲁布性的咳嗽。

6.低钙血症

此病中喉痉挛可以引起喘鸣。其他检查发现包括感觉异常、手足痉挛、Chvostek征和Trousseau征阳性。

7.吸入性损伤

吸入烟或有毒的烟雾后48小时，患者可以出现喉头水肿和支气管痉挛，导致喘鸣。相关的症状和体征包括鼻毛或面部烧伤、咳嗽、声嘶、烟灰色的痰、湿啰音、干啰音、喘鸣和其他呼吸性窘迫的症状和体征，如呼吸困难、副肌应用、肋间隙凹陷、鼻翼扩张。

8.喉炎（急性）

此病可以引起严重的喉头水肿，导致喘鸣和呼吸困难。主要体征是从轻到重的声嘶，可能会有暂时性的失音。其他的发现包括咽喉痛、干咳、不适和发热。

9.纵隔肿瘤

此病初期通常无症状，后期肿瘤压迫气管或支气管时出现喘鸣。

10.胸骨后甲状腺

解剖学异常可引起喘鸣、吞咽困难、咳嗽、声音嘶哑及气管移位。还可出现甲亢的体征。

11.胸主动脉瘤

如果动脉瘤压迫了气管，则出现喘鸣，伴呼吸困难，哮鸣及咳痰。

三 检查

考虑阻塞性肺疾病的诊断，就应对患者进行肺功能检查，以确定病情的严重程度，并测定气道的阻塞是否可逆，最终确定诊断。醋甲胆碱气道激发实验，可帮助明确患者是否存在可逆的气流受限。胸部X线片和胸部CT扫描可协助诊断支气管扩张、肺气肿病变或肺部肿块。如果考虑患者存在大气道的解剖结构异常，应进行支气管内镜检查。当患者经进一步检查，排除了所有器质性病变的诊断，应当考虑为心理性因素导致的喘鸣发生。

四 鉴别诊断

哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是产生喘鸣的最常见病因，其他还可见于气管支气管炎、喉炎、气管或支气管狭窄、大气道肿瘤、吸入异物和气道外压性狭窄。支气管扩张和囊性纤维化由于产生大量黏液，也可导致喘鸣的发生。严重的肺间质纤维化可引起尖锐的“吱吱声”，声音类似于喘鸣音。同样，肺水肿时患者双肺也可突然出现喘鸣音。

五 治疗原则

如果检查到有气道梗阻的体征，可尝试通过掐打背部或冲击腹部（汉姆立克操作）清理呼吸道。然后应用鼻导管或面罩吸氧，或准备急诊气管插管，或气管切开和机械通气。准备设备吸取气管内或气管切开插管内的分泌物或血液。为患者连接心电监护，让其处于直立位，易于呼吸。