急性呼吸道堵塞_Ji Xing Hu Xi Dao Du Se

一 概述

1.何为急性呼吸道堵塞？

人的生命活动需要氧气。氧气是通过呼吸道进入体内的，而人的代谢废气——二氧化碳也是通过呼吸道排出体外。呼吸道也称为气道，是为我们的身体提供气体交换的重要管道系统【图1】,是我们的生命通道，这个通道必须时刻保持通畅，只有这样，人才能维持正常的生命活动。呼吸道堵塞是指呼吸道的某个部位被某种物质堵住，从而发生气流不能通过，人不能正常呼吸的紧急情况。

呼吸道堵塞在医学上可分为急性堵塞和慢性堵塞。慢性堵塞是由于气道的炎症、水肿、痉挛、肿瘤压迫等原因造成的气道狭窄。由于狭窄是逐渐形成的，故在短时间内不会对患者的生命构成威胁。急性堵塞则是突然发生的堵塞，它又分为完全堵塞和部分堵塞，前者使氧气的供应完全中断，如未能采取紧急救治措施，患者将很快失去生命。后者虽然还有一定的气体流通，但很有可能发展为完全堵塞，这是由于气管在有异物后会分泌大量的液体，或气道黏膜肿胀以及堵塞物（如花生、黄豆等）膨胀所致。因此无论是完全堵塞还是不完全堵塞，患者都可能有生命危险，必须立即采取紧急措施排除异物。

呼吸道异物可分为自身异物和外来异物两大类。前者来自于患者本身，后者来自于外部，特别是小、圆、滑的物品容易卡在喉部或坠入气管，从而导致堵塞。呼吸道堵塞和呼吸道异物是两回事，后者通常是较小的有形物体坠入气管中，尽管患者常常发生剧烈的呛咳，但这种情况一般不会对患者的生命构成威胁。

2.呼吸道堵塞是怎样发生的？

要了解呼吸道异物堵塞的原因，最好了解一下呼吸道的结构。我们的呼吸道的样子像一棵倒悬的大树【图2】。口腔、鼻腔、咽喉是大树的树根。气管是最粗的树干。气管又分为左右两个总支气管。两个总支气管再各自分叉，再分叉，共经过24次分叉，就分到了气道的末端——肺泡，肺泡是气体交换的场所。气道可分为上气道、较大气道和小气道。上气道包括口、鼻、咽喉及气管，这是发生呼吸道异物堵塞的部位。

气管像一个有洁癖的人，对本身的“卫生”十分挑剔，也就是说气管里只允许有空气，其他任何有形物质在气管里都是异物。异物，顾名思义即为异己之物。气管对异物十分敏感，并对其有强烈的排斥性，一旦异物进入，立即会引起剧烈的呛咳反应，直至把异物咳出为止。奇特的是气管和食管紧紧相邻，而且同时都开口于咽部，但平时食物和水为什么只能流入食管而不会进入气管呢？

如果把气管比作一口井的话，气管开口上方有一个“井盖儿”，这个“井盖儿”是会厌软骨。当食物和水通过咽部时，“井盖儿”能够及时关闭，保证了气管不被异物“入侵”。而在其他时间，“井盖儿”又被打开，使空气能够通过，这样我们就能呼吸、讲话和唱歌。人体是一架十分复杂、精密的机器，每个器官各司其职，在神经系统的指挥、协调下有条不紊的工作。这种各脏器之间的精密、准确的合作令人叹为观止。“井盖儿”之所以能够及时关闭，就是依赖与神经系统精准的调节作用。但有时也可能出现意外，如我们喝水时一不留神发生了剧烈的呛咳，那就是因为“井盖儿”没有及时带好，使水进入了气管的缘故。因此神经系统的调节和协调功能是否健全至关重要。

二 引发诱因

1.呼吸道堵塞有哪些类型？

（1）体位堵塞  人在昏迷或心脏停搏状态时全身肌肉失去张力，呈极度松弛状态，此时如果患者处于仰卧体位，其咽部组织就会因重力作用下坠，这样就可能堵塞呼吸道【图3】。因此危及昏迷患者生命最大的危险不是导致患者昏迷的疾病，而是呼吸道堵塞。在专业急救人员到来之前，很多昏迷患者就是因不良体位而丧失了生命。

（2）自身异物堵塞  是指异物来自于患者本身。如支气管扩张、肺结核或肺部肿瘤患者的肺及支气管的血管破裂，流出的血液也会造成堵塞。此外浓稠的痰液及痰痂有时也可以堵塞呼吸道。

（3）外部异物堵塞  是指较大的异物堵住了呼吸道的某个部位，常见的致命性堵塞的部位有两处。①咽部  咽部有巨大的空间来容纳食物，如果大块的食物在还没有进入食管之前而积聚在咽部，就会压住“井盖儿”，使其无法张开，从而使气道关闭，患者窒息。②气管分叉处  较小的异物进入气管后往往坠入一侧支气管，此时虽然异物坠入的部位较深，但患者反而相对安全了，因为尽管一侧气管被堵，但另一侧气管却通畅了，可以保证患者不至于在短期死亡，而较大的异物进入气管后多卡在气管分叉处，这样就把全部气管堵死了【图4】。

2.哪些人容易发生呼吸道堵塞？

（1）儿童  ①儿童的神经系统  儿童神经系统还没有发育好，因此“井盖儿”自我的调节和防御能力较差，故容易让异物进入气管；②俯卧睡眠  一般小儿在4个月后就会主动翻身了，但有的小儿在自己翻身成为俯卧位后，就不会翻回去了，起先他（她）还可以使劲翘起头来，但过了一段时间孩子没劲儿了，面部就伏在了褥子上，从而发生窒息【图5】，甚至可能死亡。特别是在晚上，有的父母睡得很深，听不见孩子的哭声，最后发生了最严重的后果。③小儿口鼻同时被捂  有的父母生怕孩子冻着，往往给孩子盖很多被子、毯子等，有时甚至连面部也捂上了，也容易影响孩子的呼吸。

（2）饮酒过量者及疾病的患者  ①饮酒过量者  处在醉酒（酒精中毒）状态时，患者的神经系统已经被酒精麻痹，无法发挥其调节功能，加之酒后患者经常发生呕吐，此时如果神志不清，又处于仰卧位，就无法把呕吐物及时排出，造成窒息，甚至死亡，这种情况屡见不鲜。②疾病患者  肺结核、支气管扩张及肺部肿瘤患者可能发生肺部血管破裂，引起大咯血，这是导致这类疾病患者死亡的重要原因。此外还有脑血管病后遗症的患者，因其神经调节功能受损，平时非常容易发生呛咳，也容易发生堵塞。

（3）老年人  神经系统调节功能已经衰退或因病遭到破坏，故容易发生呼吸道异物和堵塞。

2.哪些行为容易导致呼吸道堵塞？

容易导致呼吸道堵塞的不良行为有：吃饭时不专心，进食时玩耍，或让孩子口含食物玩耍。让孩子玩塑料袋，结果孩子可能把塑料袋套在自己的头上，造成窒息。向孩子口中投食物，或向空中抛掷食物，然后用口去接或使其落入口中等。给幼儿、老年人或脑血管病后遗症的患者喂饭时太着急，不等对方咽下就又喂另一勺，或者喂的块状食物太大，结果使食物堆积在咽部。睡觉时对刚会自己翻身的小儿监护不够，以致发生俯卧位窒息。放任昏迷患者及醉酒者自己睡觉，结果发生窒息时无人帮助，甚至造成死亡。

3.容易造成堵塞和坠入气管的危险物品有哪些？

小、圆、滑的物品常常是导致呼吸道异物堵塞的元凶，生活中常见的有：直径3厘米以内的小果冻、汤元（元宵）、桂圆、荔枝、樱桃、花生米、黄豆、瓜子、枣、杏核、硬币、橡皮、瓶塞等。

三 临床表现

1.突然发生剧烈呛咳、颜面发红、严重者面色苍白，口唇青紫；

2.突然呼吸困难，尤其表现为吸气性呼吸困难，患者吸气时十分费力，并可出现三凹征（吸气时患者胸骨上部、两侧锁骨上部出现明显的凹陷）；

3.有时吸气伴有特殊的尖锐的喘鸣音，这种声音有些类似鸡叫，所以也被称为“鸡鸣音”；

4.呼吸道完全堵塞时，患者突然不能言语，不能呼吸，甚至不能咳嗽。同时有烦躁、出汗、面色青紫、表情极其痛苦及恐慌，常用手掐住自己的喉部，患者的拇指和示指往往形同英文字母V，这就是所谓的“窒息痛苦表情”【图6】。

5.昏迷并伴有呕吐及大咯血、大呕血的患者，如果突然出现呼吸困难、面部青紫及烦躁不安时，应该想到是否有急性呼吸道异物堵塞。

上述几种情况可以单独出现，也可以同时出现，判断难度不大。为了便于记忆，请记住急性呼吸道异物堵塞的六大特征：突然发作、呼吸困难、表情痛苦、不能言语、颜面青紫、V字手型。

四 检查

X线检查

1.基本原则

（1）首先抢救患者的生命，要保持上呼吸道的基本通畅，避免在检查中窒息死亡；

（2）检查过程力求迅速敏捷，做到及时准确；

（3）尽力避免在检查中增加患者的痛苦，增加呼吸困难的程度；

（4）严重者或在检查中可能出现窒息者，而且又必须进行X线检查，临床医师应当陪同，与放射科技术员合作完成检查，放射科医师应及时作出诊断报告。

2.检查方法

（1）胸部X线片，除外心、肺疾患所致的呼吸困难；

（2）面颌颈部侧位片，照片包括咽喉部及颈段气管，以同样的位置可照该部位体层片；

（3）胸腔入口区平片或体层；

（4）气管正位或侧位体层。

3.X线观察

（1）咽喉部侧位要注意咽喉颈段气管腔道的形态，有无异常的阴影；

（2）胸腔入口区要注意气管形态改变，有无压迫移位及异常软组织影；

（3）气管肿瘤虽然是一种慢性生长的占位性病变，当病变增长占居管腔的75%以上时，由于附加因素如黏痰等可引致急性呼吸道梗阻的症状-阻塞性呼吸困难，如气管错构瘤；

（4）咽部径线和横断面积（CT片）测量，对诊断呼吸睡眠综合征有帮助。

五 诊断

怎样判断是否发生了急性呼吸道异物堵塞？

首先是患者存在发病诱因，如发病前老人正在进食固体食物，小儿玩耍时口含小型物品等。在这个前提下发生下述情况应想到是否有呼吸道异物堵塞：

1.突然发病。

2.依据患者的临床表现加以判断。

六 治疗

1.急性呼吸道异物堵塞的紧急自救

发生急性呼吸道异物堵塞后，情况十分紧急，特别是呼吸道如果被完全堵塞，患者马上就有生命危险。此时无论是找人还是打电话呼救都来不及，在场人员只有果断采取措施，自己动手，清除气道内的异物，解除呼吸道刺激症状并使气道通畅。如果掌握了自救方法，可以不必叫救护车，自己边抢救边送患者去医院。千万不要不做抢救就去医院，那样将发生最可怕的后果。除立即呼叫120外，应根据患者的具体情况立即采取如下措施：

（1）液状物堵塞呼吸道时  对于液状物堵塞（大咯血、大呕血）的患者，应尽快采取体位引流的方法，使患者成为昏迷经常采用的稳定侧卧位体位（亦称复原卧位）【图7】，并嘱意识清醒的患者轻轻咳嗽，通过引流解除呼吸道液体堵塞。

（2）异物卡在喉部时  对于异物卡在喉部的患者，要迅速清除口腔及喉部的食物等其他物品，有假牙者首先除去其假牙。抢救者将一手中指（对小儿则用小指）从患者嘴角伸入，使掌心朝向患者嘴部，沿侧颊伸向患者喉部，然后手指呈钩状将卡在喉部的异物勾出【图8】，或用镊子把异物夹出。可以反复操作，直到解除呼吸道堵塞。注意小心操作，勿将异物捅到咽喉深部或使其进入气管。

（3）异物已坠入气管时  对异物已经坠入气管的患者，要嘱其反复用力咳嗽，并使其呈头低臀高位，抢救者可用手在患者背部中央反复拍击，利用重力、震荡及气体的冲击作用，使气管异物逸出【图9】。

（4）婴儿发生急性呼吸道异物堵塞时  操作者左手手掌托住婴儿的胸腹部，使其面部朝下，俯身骑跨于操作者手臂之上，操作者示指和中指叉开呈V字型，婴儿面部朝下，使婴儿的嘴位于两手指之间，再将拇指和无名指、小指合拢，固定婴儿的头颈部，并将左手放于自己的左大腿上，使婴儿头部低于臀部，然后用右手掌根拍击婴儿后背5次【图10A】。再将右手形同左手，放在婴儿背部，将其翻过，使婴儿面部朝上，位置与腹卧一样，操作者双手心相对，用手指按压婴儿胸腹部，共5次【图10B】，再将婴儿翻过来，如此反复操作，或边去医院边操作，直到异物被咳出，或到达医院。

注意：去医院时要在途中提前与目的地医院联系，让医院做好抢救准备，这样才能最大限度地节省时间，挽救孩子的生命。

2.海姆立克腹部冲击法

（1）简介  海姆立克腹部冲击法（HeimlichManeuver）也称为海氏手技，是美国医生海姆立克先生【图11】发明的。1974年他首先应用该法成功抢救了一名因食物堵塞了呼吸道而发生窒息的患者，从此该法在全世界被广泛应用，拯救了无数患者，其中包括美国前总统里根、纽约前任市长埃德、著名女演员伊丽莎白•泰勒等等。因此该法被人们称为“生命的拥抱”。

（2）原理  可以将人的肺部设想成一个气球，气管就是气球的气嘴儿，假如气嘴儿被异物堵塞，可以用手捏挤气球，气球受压球内空气上移，从而将堵塞气嘴儿的异物冲出，这就是海氏腹部冲击法的物理学原理。急救者环抱患者，突然向其上腹部施压，迫使其上腹部下陷，造成膈肌突然上升，这样就会使患者的胸腔压力骤然增加，由于胸腔是密闭的，只有气管一个开口，故胸腔（气管和肺）内的气体就会在压力的作用下自然地涌向气管，每次冲击将产生450~500毫升的气体，从而就有可能将异物排出，恢复气道的通畅。

（3）适应证  ①用于呼吸道异物的排除，主要用于呼吸道完全堵塞或严重堵塞的患者。②用于抢救溺水患者，以排除其呼吸道的液体。

【注：有人认为该法不能从气道或肺排出足够的水以帮助复苏，还有可能导致胃食管反流造成吸入性肺炎，同时使用该法可能会使心肺复苏的时间延后，从而不利于成功复苏，详见国际美国红十字及红新月会联合会2011年的现场急救与心肺复苏指南（1）】。

（4）操作方法  急救者首先以前腿弓，后腿登的姿势站稳，然后使患者坐在自己弓起的大腿上，并让其身体略前倾【图12】。然后将双臂分别从患者两腋下前伸并环抱患者。左手握拳，右手从前方握住左手手腕【图13】，使左拳虎口贴在患者胸部下方，肚脐上方的上腹部中央，形成“合围”之势，然后突然用力收紧双臂，用左拳虎口向患者上腹部内上方猛烈施压，迫使其上腹部下陷。这样由于腹部下陷，腹腔内容上移，迫使膈肌上升而挤压肺及支气管，这样每次冲击可以为气道提供一定的气量，从而将异物从气管内冲出。施压完毕后立即放松手臂，然后再重复操作，直到异物被排出。

发生急性呼吸道异物堵塞时如果身边无人，患者也可以自己实施腹部冲击，手法相同，或将上腹部压向任何坚硬、突出的物体上，并且反复实施。

对于极度肥胖及怀孕后期发生呼吸道异物堵塞的患者，应当采用胸部冲击法，姿势不变，只是将左手的虎口贴在患者胸骨下端即可，注意不要偏离胸骨，以免造成肋骨骨折【图14】。

对于意识不清的患者，急救者可以先使患者成为仰卧位，然后骑跨在患者大腿上或在患者两边，双手两掌重叠置于患者肚脐上方，用掌根向前、下方突然施压，反复进行【图15】。

如果患者已经发生心搏停止，此时应按照心肺复苏的常规步骤为患者实施心肺复苏，直到医务人员到来。

（5）合并症及注意事项  海氏冲击法虽然有一定的效果，但也可能带来一定的危害，尤其对老年人，因其胸腹部组织的弹性及顺应性差，故容易导致损伤的发生，如腹部或胸腔内脏的破裂、撕裂及出血、肋骨骨折等，故发生呼吸道堵塞时，应首先采用其他方法排除异物，在其他方法无效且患者情况紧急时才能使用该法。

小结：急性呼吸道异物堵塞诊疗要点【图16】

七 预防

1.戒除不良的卫生习惯，如一边讲话嬉笑，一边进食喝水；

2.不要让儿童在进食时走路、玩耍或做其他运动；

3.不要让幼儿口含小、圆、滑的物品如硬币、弹球、钮扣等；

4.对于老年人，特别是患过脑血管病的老年人和患有痴呆症的老年人，还有平时爱发生呛咳的病人，进食时要随时提醒病人要细嚼慢咽；对不能自行饮食者，一定要把固体食物弄成小块儿，喂饭时一定要确认上一口已经完全咽下，才能喂下一口，切不可操之过急。尤其在吃汤圆和元宵时要注意，千万不要将整个的元宵放在老年人口中；

5.对于昏迷患者和酒精中毒（醉酒）者，要使其采用侧卧体位，而且时刻有人在身边，发现情况，及时处理。

6.肺结核、支气管扩张及肺部肿瘤患者平时要避免剧烈咳嗽，以免使胸部血管破裂出血。

参考资料：

 1.International Federation of Red Cross andRed Crescent Societies：International first

aid and resuscitation guidelines 2011（ http://www.ifrc.org）