甲状腺结核_Jia Zhuang Xian Jie He

一 概述

甲状腺结核是在临床上罕见的结核病，近年研究认为，人类免疫缺陷时肺外结核的患病率明显增加，HIV阳性患者合并结核感染时，其肺外结核的患病率可达到45%～75%。Barner认为，有7%的全身播散性结核可累及甲状腺。原发性甲状腺结核，系指结核病灶局限于甲状腺，而身体其他部位并无结核病灶。

二 病因

甲状腺结核的病原菌多为人型结核菌。甲状腺结核可分为原发性与继发性两类继发性居多。甲状腺结核组织的血运丰富，淋巴稠密，组织含氧量高，一般不利于结核杆菌的生长繁殖。但也有人认为甲状腺组织对结核杆菌有高度免疫性，甲状腺胶质对结核杆菌有拮抗作用。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大，并有机体免疫功能降低和局部抵抗力削弱时才会发病。

三 临床表现

大多数起病缓慢，病史长、症状不显著，多有甲状腺外结核但临床上并不一定能发现甲状腺外的结核病灶。

1.全身症状

甲状腺结核可有结核中毒症状，主要表现为低热或弛张型高热，较少伴寒战；患者感乏力和食欲减退、盗汗、消瘦等。

2.局部症状与体征

不同类型的甲状腺结核，局部症状和体征略有不同。

（1）粟粒型  为全身性结核的一部分，起病急，身体其他部位同时患有结核。甲状腺无肿大但甲状腺组织内可找到粟粒型结核结节。生前无法发现，大多数在病解时证实，故临床上无单独诊断意义之表现。

（2）干酪型  临床比较多见。甲状腺肿大出现无痛性肿块，其时间也由1个月至10余年不等，大多为孤立性结节，表面不光滑，边界不清，能随吞咽上下活动。如寒性脓肿形成时，肿块出现张力，轻度触痛，重者与周围组织或器官黏合成块，固定不动。

（3）弥漫纤维型  甲状腺明显肿大，表面不光滑，呈现高低不平，呈结节状，质地硬，与甲状腺肿或慢性甲状腺炎极为相似；重者与周围组织或器官甚至皮肤黏着，易误诊为甲状腺癌。

四 检查

1.血常规

甲状腺结核患者的血红蛋白可轻度或中度降低，白细胞计数多为正常。

2.红细胞沉降率

甲状腺结核活动期，红细胞沉降率增快。

3.结核菌素试验

与前臂皮内注射1∶10000旧结核菌素0.1ml于24、48、72h各观察1次，呈强阳性以上反应；或取结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮试液50U/m1稀释制品0.1ml注入前臂屈侧皮内，于24、48、72h各观察1次呈阳性以上反应。

4.甲状腺功能检查

T₃、T₄、FT₃、FT₄测定正常或偏低。

5.细针吸细胞学检查（FNAC）

目前认为，细针吸细胞学检查（FNAC）是最可靠的诊断方法。镜下可见甲状腺上皮细胞坏死和郎汉斯巨细胞。

6.组织切片病理检查

可见结核结节、干酪样坏死组织和冷脓肿形成。

7.甲状腺B超检查

能确定结节的部位大小，囊性或实质性，但不能确定肿物的性质。

8.核素扫描

在甲状腺的核素扫描图上，甲状腺结核的结节可表现为无功能的冷结节，但应注意，甲状腺囊肿、腺瘤内出血、甲状腺癌等甲状腺疾病也都可以表现冷结节。

五 诊断

甲状腺结核缺乏特殊的临床表现，早期诊断不易。

1.初步诊断的依据

即使甲状腺结核缺乏典型的临床症状，亦有一些临床表现可作为初步诊断的依据：

（1）结核中毒症状，如盗汗、食欲减低、体重减轻。

（2）既往有结核病史，如淋巴结核、结核性胸膜炎、肺结核钙化灶、肾结核、骨结核等。

（3）有时可表现为甲亢或甲减。

2.确诊依据

现在认为，具备下列3个条件中的2项时，可诊断甲状腺结核：①在甲状腺组织中找到结核杆菌；②甲状腺组织切片的病理检查可清楚地见到结核结节、干酪样坏死组织、冷脓肿的形成；③甲状腺组织以外有原发结核病灶。前二者需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实。

六 治疗

1.非手术治疗

（1）全身治疗  全身治疗尤其适宜同时患有肺结核或其他部位结核的患者。适当给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食及药物，以改善患者全身状况。

（2）药物治疗  甲状腺结核一经确诊即可先给予抗结核药物治疗，由于无法确信是否存在其他脏器的结核病灶，无论何种类型的甲状腺结核均应进行全身抗结核治疗。关于治疗方案，目前仍提倡联合用药，即每天用异烟肼，利福平及乙胺丁醇和吡嗪酰胺，顿服即可。维持2个月后继续用异烟肼、利福平和乙胺丁醇7～10个月。疗程较常规抗结核治疗要长，根据病情需要可延长至1年。治疗期间要定期检查肝功能，并适当给予高蛋白、高热量、高维生素的药物和饮食，以改善全身状况。

2.手术治疗

手术治疗主要用于干酪型和增生型甲状腺结核，应在积极抗结核治疗及全身状况改善的前提下，酌情采用不同的手术方法。

（1）对干酪坏死形成寒性脓肿，脓肿较小者可穿刺抽除脓液，然后在脓腔中注入链霉素；脓肿较大时，可行病灶清除或切开引流。

（2）对增生型甲状腺结核，可行一侧甲状腺叶全切除或次全切除，并同时切除峡部，以防出现气管压迫。在术中不能除外甲状腺癌时应行结节的冰冻切片检查，然后调整手术方案，决定手术的切除范围。

（3）对有窦道形成，粘连不重周围有结核改变而无手术禁忌证者，可行一侧病灶的大块切除。

（4）如有甲状腺结核的周围器官受累时，如喉、纵隔或颈部大血管受累时，不宜手术治疗。