肾上腺疾病的腹腔镜手术_Shen Shang Xian Ji Bing De Fu Qiang Jing Shou Shu

一 概述

1901年德国外科医师Kelling首先使用Nize膀胱镜做腹腔检查以来，随着内镜的改进与发展，腹腔镜已广泛应用于普通外科、妇产科与泌尿科疾病的诊断和治疗。它具有损伤小、术后痛苦少、康复快等优点，越来越被广大患者和泌尿外科医师接受和应用。

二 麻醉方式及术前准备

1.麻醉方式

硬脊膜外腔阻滞麻醉加气管内插管。

2.术前准备

（1）皮质醇增多增多症的术前准备

1）一般于术前12小时及24小时静脉注射醋酸可的松。

2）高血糖及尿糖阳性的病人应将血糖及尿糖控制在正常范围。

3）皮质腺瘤术前2天给予ACTH 肌肉注射。

4）纠正水电解质平衡紊乱。

5）术前应用广谱抗生素。

6）纠正负氮平衡。

（2）原发性醛固酮增多症的术前准备

1）限钠补钾。

2）血钾正常，夜尿量正常或基本正常，尿钾低于20mmol/L，可行手术治疗。

3）改善心脏功能。

4）术前2～3天给予有效抗生素。

（3）肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的术前准备

1）使用α-受体阻滞剂苯苄胺。使用钙通道阻滞剂硝苯吡啶。

2）扩容疗法

3）术前麻醉用药为东莨菪碱。

4）皮质激素备用。

5）术前常规应用抗生素，消除体内感染灶。

三 适应证

1.醛固酮瘤。

2.库欣综合征。

3.肾上腺囊肿切除。

4.无功能偶发瘤、髓性脂肪瘤。

5.肾上腺嗜铬细胞瘤。

四 禁忌证

1.全身出血性疾患。

2.腹部急性炎症患者。

3.全身情况难以耐受手术者。

4.肺功能差者。

5.过于肥胖者造成手术困难，初学者不宜选用。

6.恶性、多发、异位及直径＞6cm的嗜铬细胞瘤不宜行腹腔镜治疗。

五 手术步骤

1.经腹腔途径

手术大体步骤：

（1）建立人工气腹。

（2）放入腹腔镜，连接气腹机，观察有无腹内脏器损伤或出血。

（3）腹腔镜直视下在相当于脐与剑突连接中点偏向患侧腋前线作小切口，置放第2根套管针。
（4）由于体位关系，肠管均沉向下方，可见结肠肝曲或结肠脾曲，沿该处切开后腹膜进入右或左腹膜后间隙。

左侧肾上腺切除术

手术大体步骤：

（1）沿降结肠外侧切开后腹膜。

（2）剪开肾周筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。

（3）沿左肾静脉上缘寻找左肾上腺中央静脉。切断左肾上腺中央静脉。

（4）寻找肾上腺上、中、下动脉，钛夹钳夹后切断，亦可在边游离边电凝中切断。（5）检查肾上腺腺窝，彻底电凝止血。

右肾上腺切除术

手术大体步骤：

（1）沿升结肠右侧切开后腹膜。

（2）剪开肾周筋膜，细致游离肾门上缘处腔静脉前面和外侧面。

（3）解剖并游离肾上腺上、中、下动脉，钛夹钳夹后切断，亦可用超声波刀边游离边切断。

（4）彻底检查肾上腺窝并止血，把腺体放入袋中从脐部通道移出体外。

（5）拔除套管，缝合切口。

2.经腹膜后途径

手术大体步骤：

（1）在腋中线作横切口。

（2）接通气腹机，注入CO2气体。

（3）从套管针中置入水囊导管，注水500～700ml。

（4）于腋中线置入窥镜，右手侧通道置电凝钩与剪，左手侧通道置入分离钳、吸引杆等。

（5）观察腹膜后间隙，直视下剪开有张力的筋膜，推开脂肪组织，辨认腰大肌缘，向头侧端游离，从侧后方打开肾周筋膜和脂肪组织。其余步骤同经腹腔途径。

六 术后并发症

皮下气肿、张力性气腹、慢性心律失常、气体栓塞、血管损伤、腹内脏器损伤、肠管烧灼伤、疝、泌尿系损伤、感染、深静脉血栓形成、术后出血。

七 术后护理

1.皮质醇增多增多症

皮质激素应用剂量及时间常依术前腺瘤分泌激素量的多少及病程的长短、对侧肾上腺有无功能而定。

2.原发性醛固酮增多症

（1）密切观察病情。

（2）激素的补充。

（3）纠正水、电解质平衡。

（4）高血压的处理。

3.嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生

（1）密切观察病情，血压平稳后在ICU监护。

（2）体位搬动时，密切注意突然出现的循环衰竭，准备好必要的抢救药品。

（3）肾上腺髓质增生，施行双侧肾上腺次全或全切术，术后可补充皮质激素，具体方法见皮质醇增多增多症。嗜铬细胞瘤行单侧手术者，不需皮质激素补充治疗。

（4）常规应用抗生素预防感染的发生。

（5）注意电解质的变化，定期测血压及VMA，术后几日内应常规给予低流量吸氧。

八 术后饮食

如病灶小，术后6小时进流质；病灶大，排气后开始进食。