造口旁疝_Zao Kou Pang Shan

一 概述

在一些肠道和膀胱手术后，有时候医生需要在腹壁上做一个造口，来实现大便的临时性或者永久性改道。如果造口旁出现缺损，腹腔内容物通过造口旁的缺损疝出，即形成造口旁疝。它是造口术后的常见并发症，发生率在10%～50%。造口旁疝的诊断较为容易，手术是治愈造口旁疝的惟一手段。手术需采用补片进行修补，包括多种手术方法，可以通过开放和腹腔镜两种途径实现，造口旁疝修补术也是腹外疝手术中难度和风险最高的，也是术后复发率更高的。

二 病因

造口旁疝发生的最主要原因来自于造口本身，造口势必造成局部的腹壁出现缺损，腹壁造口的孔洞大小很难完全精确做到大小正好。如果过小会造成造口狭窄、排便困难，严重者需要再次进行手术解除狭窄；如果造口的孔洞稍大即可在造口旁形成小的孔隙，造口肠管的蠕动是持续存在的、而且对造口周围组织有很强的冲击力，时间久了就容易使造口旁原来的孔隙变大，从而导致造口旁疝的发生。

如果患者合并剧烈咳嗽、排尿困难、腹水等使腹内压升高的因素时，则造口旁疝的发病率更高。此外，患者营养状况不良、术后造口位置的伤口感染以及手术时的不当操作也会增加造口旁疝的发生率。

三 临床表现

造口旁疝的主要表现是造口旁出现可复性肿物，站立和用力后增大，早期平卧后可以回纳消失，但造口旁疝患者容易出现肠管粘连而导致疝内容物不易回纳的情况。患者早期除了肿物外并无其他临床症状，但随着病程延长，造口旁疝会逐步变大，一是影响患者日常生活、增加造口护理的难度，破坏造口装置的密闭性，导致大便或尿液外漏刺激皮肤；另一方面造口肠管在疝囊内迂曲以及疝内容物的反复突出和回缩造成的肠粘连，都会导致肠管内容物在疝囊内通过受阻，患者出现腹部不适、腹痛、腹胀等表现，部分患者会发生肠管嵌顿或绞窄坏死，威胁患者生命。

四 检查

1.体格检查

患者站立时造口旁出现一个隆起肿物，平卧时肿物也就是疝囊的内容物会返回到腹腔内

2.触诊

在造口旁可触及缺损；部分患者疝内容物不能完全回纳，缺损大小亦不能完全探清。

3.CT检查

CT检查可以帮助明确诊断并判断缺损大小和疝内容物，嵌顿患者还可见到腹腔里存在肠梗阻表现。

五 诊断

造口旁疝的临床诊断并不困难，依据患者的造口手术史，以及相关的症状体征和CT检查可以获得明确而清晰的诊断。

六 治疗

对于造口旁疝缺损小、脱出内容物少、无不适症状以及身体情况难以耐受手术的患者，可以采用非手术治疗，对于晚期肿瘤患者，包括姑息性手术以后和发生腹腔或远处转移的患者也应采用非手术治疗。但如果患者出现下列情况，则应尽早考虑手术治疗。①造口旁疝疝块较大者；②疝脱出物回纳困难，有发生急性嵌顿和绞窄性肠梗阻危险的；③造口处肠袢脱垂，引起造口不完全或完全梗阻或功能不良者；④严重影响患者的美观和生活质量，严重影响造口护理的。

1.非手术治疗

非手术治疗最主要的方法是使用造口专用腹带加压进行局部压迫，防止缺损进一步扩大和疝内容物的进一步突出；同时应治疗使腹内压增高的疾病。非手术治疗无法获得治愈效果，仅能达到延缓造口旁疝继续发展和避免嵌顿的作用。

2.手术治疗

按照造口是否移位可分为造口原位修补和造口移位修补两种类型，后者对原有缺损完全覆盖修补，复发率低，但需要附加游离腹腔内肠管等操作，另选位置重做的造口今后仍有再出现造口旁疝的可能，因此临床上还是以原位修补为主。

目前的手术多采用补片进行加强修补。根据补片放置位置的不同，又可分为筋膜外修补（Onlay）、腹直肌后鞘腹膜前修补和腹腔内修补三大类。前两者只能采用开放手术，腹腔内修补可以通过开放、腹腔镜或者杂交的方式进行；根据放置后补片与造口肠管之间的关系又可分为Keyhole和Sugarbaker两种术式。Keyhole法多用带套筒的专用补片围绕造口肠管，Sugarbaker法将补片覆盖造口肠管使造口肠管紧贴侧腹壁，采取何种方式通常取决于腹内及造口的情况。

近年来随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜下的造口旁疝修补术所占的比重也日益增加，由于其具有创伤小、恢复快、感染等并发症少等优势，已经成为目前修补造口旁疝的理想手术方式。

七 预防

造口旁疝发生的最主要原因在于造口本身，造口的存在使得外科医生不能从根本上消灭腹壁缺损，但通过一些措施我们仍可以尽可能地降低造口旁疝的发生率。根据患者的具体情况我们可以采取不同的预防措施。比如对于过度肥胖的患者可以适当要求控制体重；对于具有腹内压增高疾病的患者应在手术前后积极治疗相关疾病，如避免肺部感染、剧烈咳嗽等；对于有营养情况不良的患者手术前后加强营养支持；良好的肠道准备和围手术期合理使用抗生素预防感染。对于外科手术医生而言，控制好造口的大小松紧，细致的操作也有助于降低造口旁疝的发生率。