急性化脓性腹膜炎_Ji Xing Hua Nong Xing Fu Mo Yan
一 概述
急性化脓性腹膜炎按发病机制分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。原发性腹膜炎（又称为自发性腹膜炎），腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。
二 病因
1.原发性腹膜炎
细菌进入腹腔的途径一般为：血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染。
2.继发性腹膜炎
由腹内脏器穿孔、炎症、损伤、破裂或手术污染引起的。其主要的原因是急性阑尾炎，其次是胃、十二指肠溃疡穿孔。病原菌以大肠杆菌最多见，其次为厌氧类杆菌、肠球菌、链球菌、变形杆菌等。
三 临床表现
1.症状
（1）腹痛 腹痛是最主要的症状，其程度随炎症的程度而异，但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛，故患者不变动体位。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后蔓延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。
（2）恶心、呕吐 此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色内含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。由于呕吐频繁，可呈现严重脱水和电解质紊乱。
（3）发热 开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的患者，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。
（4）感染中毒症状 当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、大汗、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，患者则表现为表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱、体温剧升或下降、血压下降、休克、酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。
2.体征
（1）腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。
（2）肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎的重要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和患者全身状况的不同而有轻重不一。
（3）腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，叩诊时常发心肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液过多时，可以叩出移动性浊音。
（4）听诊常发现肠鸣音减弱或消失。
（5）直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。
四 检查
1.实验室检查
白细胞计数和中性粒细胞比例增多，或有中毒颗粒。
2.X线检查
小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。
3.B超检查
可显示腹内有积液，有助于原发病的诊断。
4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗
腹腔穿刺可判断原发病变。明确病因，如胃十二指肠溃疡穿孔时穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有时可抽出食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，说明有腹腔内实质脏器损伤。腹腔内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，注入一定量的生理盐水后再行抽液检查。
五 诊断
1.症状
①详细询问有无暴饮暴食、剑突下或肝区疼痛、上呼吸道感染、肝病史、晚期癌症、月经不调和腹部外伤史。②腹痛多为持续性，较剧烈，深呼吸和咳嗽时加重；可呈局限性或弥漫性，弥漫性者，其原发病灶部位疼痛较显著。③伴恶心、呕吐、寒战、高热等症状。
2.体征
①早期可出现休克。②有不同程度的腹胀，腹式呼吸受限或消失，腹部有明显压痛和反跳痛，腹肌紧张，重者呈“板样”强直，肝浊音界缩小或消失。腹腔积脓时，有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。
3.辅助检查
①白细胞计数和中性粒细胞均增高。②胃肠道穿孔者，x线检查可有膈下游离气体。③诊断困难者，可作诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术。④女性患者，必要时作妇科检查。
六 治疗
治疗原则上是积极消除原发病因，改善全身状况，促进腹腔炎症局限、吸收或通过引流使炎症消除。
1.非手术治疗
适用于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎炎症比较局限或症状较轻、全身状况良好者，具体措施包括半卧位、禁食、持续胃肠减压、输液、输血、应用抗生素、镇静、给氧等。
2.手术治疗
（1）适应证 ①腹腔内原发病灶严重者，如腹腔内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后之胃肠吻合口瘘所致腹膜炎。②弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。③患者一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者。④经非手术治疗6～8小时（一般不超过12小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者。⑤原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃十二指肠穿孔等。
（2）治疗方法 具体措施包括处理原发病因、清理腹腔、充分引流。
