腹腔脓肿_Fu Qiang Nong Zhong

一 概述

腹腔脓肿是指腹腔内某一间隙或部位因组织坏死液化，被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包裹，形成局限性脓液积聚。包括膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和外伤后均可引起本病。

二 病因

感染是造成腹腔脓肿的主要原因。

三 临床表现

1.膈下脓肿

（1）毒血症  早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战、高热、食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。

（2）疼痛  上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或打嗝。

（3）膈下和季肋区有叩击痛、压痛  若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。

（4）患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。

（5）肝浊音界升高。

（6）约25%的病例脓腔中含有气体  可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺之清音。

（7）患侧肺底部呼吸音减弱或消失。

（8）白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。

2.盆腔脓肿

盆腔脓肿的全身症状较轻而局部症状却相对明显。在腹膜炎过程中，或盆腔手术后，弛张发热不退，或下降后又复升高，并出现直肠和膀胱刺激征。表现为下腹部坠胀不适、里急后重、便意频数、粪便带有黏液；尿频、尿急，甚至排尿困难。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁膨隆、触痛。

3.肠间脓肿

腹膜炎后，脓液被肠管、肠系膜、网膜包裹，可形成单个或多个大小不等的脓肿。表现为低热，腹部隐痛。较大的脓肿可扪及痛性包块，并可伴有全身中毒症状。

四 检查

1.X线检查

病人取立位，从前后和侧位拍片，可发现病侧之横膈运动消失或减弱，示有膈下感染，但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高和肋膈角消失，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液或肺突质变化，可以看到膈下有气液面，胃、十二指肠穿孔之气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。

2.B超检查

B超可明确显示脓腔之大小、部位、深浅度，又可在B超引导下做穿刺抽脓，或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。

3.CT

可行定性定位诊断。

4.诊断性穿刺

可在X线或B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。

五 诊断

1.体征  有无其他原因的持续高热或体温下降后又复上升，心率增快、白细胞增加，结合患者的主诉，全面检查腹腔脓肿好发部位的阳性体症。

2.早期诊断  隔下脓肿部位深早期诊断不易，如术后高热，有明显毒血症而无其他感染灶应怀疑隔下胀肿。辅以B超或CT检查常能精确定位并作引导穿刺得到证实。肠间隙脓肿常有肠麻痹或肠梗阻的体征，腹部可有压痛，肌紧张或包块，口服造影剂可见肠管移位。

3.影像学诊断  影像学的检查使腹腔脓肿的检出率明显提高。对肠间隙脓肿，CT较超声检查更为准确，准确率可达到90%。B超与CT检查另一共同点是在作影像诊断的同时还可以作引导穿刺针抽吸检查，以进一步确定诊断并放置导管引流。

4.核素  核素扫描也被认为诊断腹腔脓肿的有效方法，然而此项需48小时才能获得结果，且临床上尚未普及。

在10天左右如经X线B超等检查仍不能做出确切诊断、应及时剖腹检查。

六 治疗

1.膈下脓肿的治疗

治疗腹膜炎时患者取半坐卧位，合理选用抗生素，胃脾切除后仔细止血、放置引流管，能有效地预防膈下脓肿的形成。即使在膈下脓肿形成的早期，通过抗生素和支持疗法，炎症也可能消退吸收。但在治疗数周后，发热不退，病人体力消耗较大的情况下，仍宜及时引流。B超定位下穿刺引流对位置较深、脓腔较小、脓液稀薄的膈下脓肿是一种简单而有效的治疗方法。对脓腔较大、脓壁较厚、或呈多房性者仍宜行手术引流。

2.盆腔脓肿的治疗

经直肠前壁或阴道后穹隆切开，放置软硅胶管引流，术后3～4天拔除导管。继续应用抗生素、热水坐浴、会阴部理疗等治疗措施，促使炎症消退吸收。

3.肠间脓肿

多发性小脓肿经抗生素治疗常可自行吸收。较大的脓肿则需剖腹手术，吸尽脓液，清除脓壁，并用大量盐水或抗生素溶液冲洗，通常不需放置引流。